病历的书写中山眼科中心 眼底外科朱 晓 波目的了解眼科病历的组成、特点和书写要点了解病历书写的注意事项和常用问题病历的重要意义患者病情和医生诊治最原始的记载教学、科研活动最基础的解决医患纠纷最必须的依据眼科病历组成病史的采集视功能的检查眼部形态学的检查初步临床诊断处理方案(症状、体征、诊断、处理)眼病的症状学视力障碍急或缓、持续长短、远或近视物变形变色、昼夜朦、复视或重影、视野缩小、黑影感觉
眼科病历 一眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求必要时也可用图表式病历但须特别注意下列各项: (一)病史 1.主诉 应注明眼别 2.现病史?详细记录眼病发病过程如曾在他院治疗应记载其诊断及治疗经过并附记以往视力视力疲劳及戴镜史等 3.过去史?详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史 4.个人史?记明可能与眼病有关的特殊嗜好生活习惯及周围环境 5.家庭史?记明有无与遗传有关的眼病
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单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级修复科病历书写郑州市口腔医院修复科病历医患关系医疗纠纷医疗事故定义 病历(case history)是医务人员对患者疾 病的发生发展转归进行检查诊断治疗等医疗活动过程的记录也是对采集到的加以归纳整理综合分析按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案病历既是临床实践工作的总结又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的
1.现病史(1)发病的原因和诱因:如与饮食职业用药生活环境情绪及其他内外因素等的关系(2)疾病的初发情况:病期部位损害性质前驱症状(疾病的预兆)等 .(3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序速度和规律(4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状(5)发病后的治疗情况:方法药名剂量效果及反应(6)复发情况及规律(7)传染性皮肤病应详细询问传染源传播途径和传播方式2.过去史以往有无类似病史:过敏性皮肤病(
第二十一节 眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求必要时也可用图表式病历但须特别注意下列各项: (一)病史 1.主诉 应注明眼别 2.现病史 详细记录眼病发病过程如曾在他院治疗应记载其诊断及治疗经过并附记以往视力视力疲劳及戴镜史等 3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史 4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好生活习惯及周围环境 5.家
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写 概 述 定义: 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录概 述病历的重要性: 1)病历为医疗教学与科研提供重要的基本 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案
病历书写 中山医院呼吸科张 新定 义 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学科研的宝贵是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷伤残鉴定的法律依据病历的重要性病历书写的种类住院病历
入院记录(住院志)首次病程记录日常病程记录会诊记录转科记录接收记录死亡记录3.交班小结扼要记述病人主要病情诊治情况手术病人的手术方式和术中发现计划进行而尚未能及时施的诊疗操作特殊检查和手术病人目前的病情和存在问题今后诊疗意见解决方法和其他注意事项 永久心脏起搏器植入术 :冯克基 性别:男 年龄:83岁 住院号:272600 临床诊断:心律失常窦房传导阻滞 植
一病历书写的重要性(二)主诉≤20字(一)以时间为轴线(葡萄藤) (四)目前状况:包括精神饮食睡眠二便体重等四体格检查的书写五辅助检查 1. 病例特点首次病程记录示例(续)八手术记录的书写病程记录(示例)3转科记录8会诊记录(含会诊意见)12出院记录附手术切口愈合等级小 结
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