护理不良事件分析及持续改进表事件名称责任科室不良事件发生时间事件类型□给药错误 □标本采集错误 □输血错误 □管道滑脱 □跌倒坠床 □其他责任人职称工作年限12发现人职称工作年限1患者床号住院号年龄性别诊断护理安全委员会讨论意见个人原因:系统原因:指导意见:追踪反馈(追踪时间结果及追踪人签名) : : :
护理不良事件的分析与改进护理科 程娟 摘要 总结2013年护理不良事件的收集统计分析经验共享认为通过对护理不良事件的归纳与分析找出改进的方法减少了护理不良事件的发生关键词:护理不良事件护理管理 由于技术服务管理等方面的失误出现的不在计划中的未预计到的或不希望发生的事件称为护理不良事件正确认知和管理护理不良事件能有效提高护理质量收集护理不良事件进行分析旨在改进完善工作流程减少不良事
2012年4月份护理安全(不良)事件分析(一)事件简要经过患者陈述初男72岁住院号376019因胆囊坏疽感染性休克MODS于4月20日由外院转入ICU治疗入院时神志模糊双下肢及背部皮肤呈花斑样改变全身皮肤黄染脑梗后右侧肢体活动障碍入院后予以呼吸机辅助呼吸抗休克等治疗4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm
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护理质量持续改进案例分析(一)护理文书——护理质量持续改进总结分析随机抽查病历30份一自查结果:1? 错字漏字空项3处2? 病人外出未归每班记录一次漏记录2处3? 临时医嘱漏签字2处4? 体温单手术前血压漏记录1处二原因分析:1护理文书记录后自己不检查2每项每班工作后不回顾不自查3非急救临时医嘱处理程序不正确三整改措施:1护理文书每一项每一次记录后都要自己检查一遍2每项每班工作后要回顾自查比
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护理不良事件案例分析病区:三病区 不良事件名称:住院病人跌倒主持人: 记录日期:参加人员:一般情况介绍病人基本情况介绍:331床刘丽女23岁因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院入院诊断:G1P0孕38W3d LOA 临产产后诊断: G1P1孕38W4d LOA 平产 活婴事情经过:产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级护理不良事件的分析与防范患者安全国内外现状 近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要的焦点患者安全是全世界医院共同面对的问题受到各个国家与世界卫生组织的广泛患者安全的国际趋势 据文献报道在美国加拿大新西兰澳大利亚英国等国住院患者发生医疗事故的比例在2.916.6其中导致患者死亡占313.
围手术期护理质量持续改进分析存在问题:原因分析:整改建议:效果评价:评价人: 评价时间:时间 科室 :
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