南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表参保单位(盖章):姓 名性 别个人编码申请病种第Ⅰ类(1)高血压Ⅱ期高血压Ⅲ期(2)心绞痛心肌梗塞(3)风湿性心脏病(4)扩张性心肌病:(5)糖尿病Ⅰ型糖尿病Ⅱ型(6)脑梗塞后遗症期脑出血后遗症期蛛网膜下腔出血后遗症期(7)帕金森氏病帕金森氏综合症(8)癫痫(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿肺心病(10)支气管哮喘(11)活动性肺结核(12)
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附件3:齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请表单位: 2012年度申报病种:IC卡号性别1.男 2.女年龄 人员类别1.在职 2.退休申报人联系: 座机:单位编码(医疗保险代码):病情简介:是否因卧床不起需要到家进行鉴定:1.是 2.否需到家鉴定人员家庭详细住址 区
信阳市基本医疗保险门诊慢性病表 单位 :元
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_____预防接种单位申请表 年 月日申请单位负责人联系单位地址场 地与设 施设 备接种用房屋:间,面积 m2(附接种用房平面图)。冷链设备:普通冰箱 个,低温冷柜 个,冷藏箱个,冷藏包 个。消毒设备:高压消毒锅 个,紫外线灯盏。接 种人 员情 况接种人员人1.: 年龄: 学历: 职称:培训情况:2.: 年龄: 学历: 职称:培训情况:3.: 年龄
附件1:申报门诊慢性病所需提供材料及相关要求1股骨头坏死患者申报时须注明发生病变的部位(左侧或右侧)股骨头坏死进行人工关节置换手术者不再享受门诊慢性病补助2高血压糖尿病的患者除申报主要病种外应同时填报一种并发症如:心脑肾眼(眼底视网膜)市医保行政部门组织对其所报并发症进行体检因高血压糖尿病引起的脑出血或脑血栓的患者须有住院病史和头部CT(或核磁)诊断依据并将出院小结原件(同时将复印件)附后3类风湿
关于印发东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病待遇标准及结算办法的通知东人社发〔2012〕9号各县区人力资源和社会保障局财政局各参保单位各定点医疗机构: 现将《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病待遇标准及结算办法》印发给你们请认真贯彻执行二〇一二年六月十三日东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病待遇标准及结算办法第一条 为进一步扩大由城镇职工医疗保险统筹基金支付的门诊慢性病病种范围提高我市参保职工的医疗
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知 : 一病种范围1.慢性阻塞性肺病2.脑梗塞3.脑出血(包括蛛网膜下腔出血)4.癫痫5.冠心病6.心脏病合并Ⅱ度以上心衰7.复杂性心律失8.慢性肾小球肾盂肾炎9.肾病综合征10.慢性肾功能不全11.甲状腺功能亢进症12.甲状腺功能减退13.甲状旁腺功能减退14.糖尿病:至少有连续不断1年以上每月1次餐前餐后静脉血糖3个月1次糖化血红蛋白检查注意将验血糖
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