附表1布病流行病学个案调查表国标码□□□□□□ 病例编码□□□□□ 省 市 县(区) 乡(农场镇街道)1.基本情况:1.1患者: 1.2 性别:⑴男 ⑵女
布病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区(市) 县(区) 乡(农场镇街道)1.基本情况患者 性别 (1)男 (2)女 口年龄(岁)
布病流行病学个案调查表基本情况:调查对象类别 (1)病例 (2)对照(在病例家或邻居家选取): 性别:⑴男 ⑵女 年龄: 岁 : 文化程度:(1)文盲 (2)小学 (3)中学 (4)高中中专 (5)大学及以上职业:⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童 ⑻干部职员 ⑼家务及待业 ⑽畜产品收购
病例观察表编号:___ 组别:试验组□ 对照组□ 一一般情况性别年龄民族婚况籍贯病历号 住院号病程二纳入标准(以下任何一项为否即不能入组)组别纳入标准是否1年龄3060岁□□2符合西医胆汁反流性胃炎诊断标准者□□3符合中医证候诊断标准者□□4自愿参加试验并自始至终与医生合作
职 业 病 调 查 表序工种职业病类别时态状态评价备 注1泥工水泥尘肺现在正常不可接受局部震动病现在正常不可接受中暑现在正常可接受错开高温时间,做好降温措施接触性皮炎现在正常可接受戴手套噪声聋现在正常不可接受2钢筋工噪声聋现在正常可接受中暑现在正常可接受错开高温时间,做好
羊病案例调查表?病例 (病名):?1发病时间和地点?? ? 省?????? ? 市??? ? 县??? ? 乡?? ? 村???发病日期???????? ??年?????月?????日??????????? ??2羊群疫苗免疫和保健情况:???????????????????1?三联四防? ? 羊痘 ? 口蹄疫 ? 传胸? ? 羊布氏杆菌病? 小反刍兽疫? 链球菌 ? 羊口疮疫苗 ? 或其他疫苗?
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狂犬病病例个案调查表县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□1一般情况: 性别:□1男 □2女 年龄: 岁 职业:□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它 详细住址: 省(自治区直辖市) 市
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