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    项目分值基 本 要 求扣 分 标 准扣分分值病案首页1首页110分1基本项目填写完整准确2门(急)诊诊断出院诊断医院感染名称病理诊断损伤中毒的外部原因手术操作名称等需写全称英文诊断要有中英文对照3出院诊断确切依据充分主次排列有序4按照国际疾病分类标准进行正确分类5入院时情况出院情况按要求填写6药物过敏血型HbsAgHCV-AbHIV-Ab输血反应输血品种逐项认真填写7麻醉方式切口愈合等

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    电子病历系统评测标准功能名称能否实现如下功能特点病历设计1能否灵活简单的自由设计病历模板2大到整份病历模板的格式小到病历模板中一个汉字一个输入框的样式是否都可以方便的自定义3是否具有多方位的模板管理医生可以根据不同的要求分别建立自己的病历模板集并可以导入导出随时携带4是否是完全的所见即所得模式病历设计器里设计的病历模板和病历书写病历打印时的整份病历格式是否完全一致病历书写是否可以按照设计好的

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    附件1: 病历书写质控考核评分标准项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分基本要求病历书写应当使用中文医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病等可以使用外文字迹清晰无错别字自造字严禁涂改书写错字时用双划线(斜划线)在错字上在上面加以纠正不得采用刮粘贴擦等方法去除原来的字迹上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷签全名注明修改时间修改的病历要保持清洁易辨认病

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