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重性精神疾病患者个人信息补充表: 编号□□□-□□-□□□□-□□监护人与患者关系监护人住址监护人辖区村(居)委会联系人初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
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表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间:自 年 月 日 至 年 月 日填报单位: 报告人: 填报时间: 年 月 日患者性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3注:1.该表由社区卫生服务中
贵州省重性精神疾病患者排查基本信息登记表____遵义__市_汇川区_乡社区贵阳路村居委会 填报人 马登万 编号性别年龄患病年限(年)是否外出务工过(时间)是否治疗过是否有低保纳入医保情况联系人联系城镇职工医保城
附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日危 险 性0(0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外
表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号□□□-□□□□□随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □目前症状1幻觉 2交流困难
重症精神病患者随访表: 编号□□-□□□□□随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □□
重性精神疾病患者随访服务记录表: 编号:随访日期 年 月 日危险性0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其
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