#
团体医疗保险理赔申请书事故者性 别出生日期年 月 日证件类型证件 申请人与事故者关系证件所在单位保单申请人(被保险人)填写申请人(被保险人)填写就诊日期收据(张)申报金额(元)就诊日期收据(张)申报金额(元)共计:就诊次数( )次申报金额( )元收据( )张备注申请人声明与授权:本人授权投保单位向贵办理索赔的一切手续上述各项
团体保险理赔申请书被保险人:: 性别:□男 □女 年龄: 有效证件: 投保单位名称: 保险单:申请理赔项目:□重大疾病 □住院津贴 □住院医疗 □门急诊医疗 □意外医疗 □烧烫伤□高度残疾 □意外身故 □疾病身故 □意外残疾 □其他:保
理 赔 申 请 书保险单 为保证您的正当权益请您认真填写下表内容被保险人信息性别国籍证件类型证件有效期至 年 月 日证件职业移动固定联系地址省 市 区县电子邮箱提示:若被保险人与申请人为同一人则只需填写申请人信息中申请人身份和转账信息申请人信息性别
#
医疗保险索赔申请单索赔申请指引须知:员工与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写每次就诊费用请分栏填写索赔金额和收据金额一致诊治日期和收据日期一致每次就诊的病历与对应的医疗收据放在一起并钉附在索赔申请单后勿粘贴费用类别填写:1—门诊2—住院3—生育有社保的员工必须持医保卡就诊索赔时请提供医疗收据原件费用明细清单门诊病历复印件各项检查报告住院小结复印件报销有效期限以发票日期90日以内报销有效复审请附
机动车辆保险预付赔款申请书中华联合财产保险庄浪县支:我单位(个人)在贵投保的东风EQ6606PT6客车(厂牌型号)甘L36205号(号牌)车于2015年甘肃省庄浪县泾甘公路地段发生事故目前贵已初步核定事故损失为20516元由于本次事故造成的损失巨大超过了我单位(个人)的承担能力为尽快恢复我单位(个人)的生产生活减少本次事故造成的损失特向贵申请在机动车辆保险单载明的赔偿标准和
平安团体人身险被保险人清单(一式两联第一联留存) 投保单位: 单证条形码号: 本页人数: 人 共 页 第 页序号申请类型被保险人证件
#
#
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报