2009年全院护理不良事件分析及整改措施概述 2009年全院护理不良事件共8例其中给药错误3例给药途径错误1例烫伤2例其他(皮试阳性给药)1例原因分析分析:1护士责任心不强年轻护士缺乏护理经验不及时巡视病房工作时思想不集中而造成严重后果例如四内科烫伤事件另外护士由于年轻经验不足对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解对发生的病情变化不能及时判断和反应出现一些不应发生的错误由于护理工作平凡
2009年医疗不良事件分析整改汇总今年我院医教科共接到医疗不良事件6起经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一 未能严格执行十三项核心制度例如:1陆青龙口服药用法未遵医嘱填写事件是典型的违反查对制度2胡阿毛结肠癌事件违反三级查房制度疑难病例讨论制度3徐灵涛事件违反值班备班制度4于述琼死亡事件违反疑难病例讨论制度二 医护人员责任心不强工作不认真服务态度不好例如陆青龙口服药用法未遵医嘱
医疗不良事件分析和整改制度目的:通过对上报的医疗不良事件进行收集整理原因分析制定整改措施预防不良事件的再次发生以达到促进患者安全的管理目标并及时有效地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险适用范围:质量评估与控制管理办公室工作人员定义:3.1不良事件(Medical Adverse Event)是指伤害事件并非因原有的疾病本身而是由于医疗行为造成患者死亡住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的失能
护理不良事件的分析与改进护理科 程娟 摘要 总结2013年护理不良事件的收集统计分析经验共享认为通过对护理不良事件的归纳与分析找出改进的方法减少了护理不良事件的发生关键词:护理不良事件护理管理 由于技术服务管理等方面的失误出现的不在计划中的未预计到的或不希望发生的事件称为护理不良事件正确认知和管理护理不良事件能有效提高护理质量收集护理不良事件进行分析旨在改进完善工作流程减少不良事
护理不良事件原因分析及预防措施1 护理不良事件主要表现在以下几个方面1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例具体表现在用药查对不严只喊床号不喊致使给患者输错液体或发错口服药只看药品包装不看药名查药名看字头不看字尾对药品剂量查对不严对用法查对不严对浓度查对不严在临床上极易引起不良后果1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱违反口头
不良事件范畴与不良事件分类不良事件范畴(一)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部 位错误(二)治疗检查或手术后异物留置体内(三)手术事件:麻醉手术过程中的不良事件(四)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件(五)药物事件:医嘱处方调剂给药药物不良反应输液反应等相关的不良事件(六)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品(七)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤(八)压疮坠床跌倒事件(九
医疗安全(不良)事件整改记录表2013 年度 科室: 儿科 参与者科室质量与安全管理小组方 法运用PDCA质量管理工具展开调查与改进整改项目名称申请单开具错误 个案整改分析 多案例系统分析问题描述:患者因右肺肺炎入院(病案号00074590)经治疗后复查胸片医生开具胸片申请单后即将申请单给患儿家长患儿家长摄片时发
中国石油大学(华东)现代远程教育毕业设计(论文)题 目:加油站安全现状分析与整改措施学习中心: 年级专业: 网络11秋 安全工程 学生: 学 号: 指导教师: 职 称: 导师单位: 中国石油大学(华东) 中国石油大学(华东)远程与
护理不良事件事件名称:测血糖张冠李戴事件时间:实习期间地点:病房人员:实习生严重程度:造成病人的严重不满及病情的反映出错事件经过:王兰是一个实习生在内分泌科实习了将近两个月了在一天她拿着要测血糖的医嘱单给十几个病人去测血糖她给重1床李雪莉测血糖的时候没有叫只是叫床号然后就简单的给病人测血糖了并记录在了李晓莉的单子上结果并没有给倒过床号23床的李晓莉测血糖就这样她给重1床测了2次血糖后病人李雪莉
分 析 整 改 措 施 报 告–––通许县人力资源和社会保障局在这次整顿干部工作作风活动中为使我局全体干部职工达到自我教育自我提高的活动目的我局在认真组织学习理论深刻分析党性的基础上联系我局工作实际把解决突出问题与履行岗位职责结合起来局整顿干部工作作风办公室按照局党委要求对查摆出来的20个方面29个问题进行了整改责任分解明确了整改单位和整改工作责任人明确了整改时限提出了整改销号责任制局属各单位按照
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