结核病防治知识调查问卷 调查时间:2015年_ 月_ 日 调查地点: 你好我们是正远卫生院的医生这次是为进一步了解我辖区居民对结核病防治知识的知晓情况来做一个调查向你了解一些与结核病防治有关的问题本次调查为匿名的希望你能配合我们做好这次调查非常感谢你的合作与支持 一一般情况1. 性别: ①男 ②女2.年龄:①18-3
#
#
#
编号:______糖尿病患者治疗及需求情况调查问卷您好我们是XX医科大学公共卫生学院的学生由于课程的需要我们将对糖尿病患者的治疗及需求情况进行调查占用您一段时间由此给您带来的不便希望您能够理解和支持本次调查不用填写所有回答只用于统计分析您只需根据自己的实际情况在每个问题所给出的答案中选择合适的答案打勾或者在_____中填写答案衷心感谢您的支持和协助您的基本情况性别:□男 □女出生日
健康调查问卷A01调查地点 省(自治区直辖市) 市 (地州) 县(区旗) 街道(乡镇) 居委会(村)A02人群类别 □ = 1 GB3 ①城市居民 = 2 GB3 ②农村居民 = 3 GB3 ③校内青少年(学生) = 4 GB3 ④农民工A03问卷编号 □-□□□
艾滋病调查问卷我们是广西中医药大学的大学生为了了解艾滋病在本地的防治情况也为了更好的宣传防治艾滋病特作此问卷展开调查本次调查不记名不会涉及到您的个人隐私请您放心填写您的大力配合将有助于我们对遏制艾滋做出更进一步的研究进一步谢谢调查者基本信息: 性别:男□ 女□ 文化程度:小学或小学以下□ 初中□ 高中或中专□ 高中以上□ 职业:学生□ 工人□ 农民□ 干部□ 文教□ 医疗服务□ 个
#
慢性病调查问卷【指导语】亲爱的居民我们是______慢性病防控工作人员为了更好地了解您的健康状况让您更好的健康生活希望您配合我们完成以下问卷谢谢您的参与请您在认为正确的答案上画或在__填写实际内容(注意:其中为著名多选的题目均为单选)基本情况101.性别:①男 ②女 102.您的年龄:____周岁103.婚姻状况:①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤其他104
尊敬的家长您好手足口病是目前较常见的一种儿童急性传染病此病传染病性强传播途径复杂传播速度快在短期内可造成大的流行现在是手足口病易发期为加强手足口病预防知识的宣传和普及促进孩子健康成长特开展本次问卷调查活动请根据您实际情况答题您的需求对我们今后的工作有帮助感谢您的配合你有5岁以下的学龄前儿童有没有你了解手足口病吗了解听说过不太了解没听说过手口足病是什么引起的细菌病毒衣原体手足口病的主要症状(可
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报