病历书写 留下证据 四川大学华西医院单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级 病历书写 留下证据 1.现实背景2. 证据责任倒置 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 医务人员法律和自我保护意识较差 尚未建立完善的现代医疗证据制度 目前病历存在较多隐患3.病历的证据作用 医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录 法律效应的原始证
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写 概 述 定义: 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录概 述病历的重要性: 1)病历为医疗教学与科研提供重要的基本 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案
病历书写 中山医院呼吸科张 新定 义 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学科研的宝贵是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷伤残鉴定的法律依据病历的重要性病历书写的种类住院病历
入院记录(住院志)首次病程记录日常病程记录会诊记录转科记录接收记录死亡记录3.交班小结扼要记述病人主要病情诊治情况手术病人的手术方式和术中发现计划进行而尚未能及时施的诊疗操作特殊检查和手术病人目前的病情和存在问题今后诊疗意见解决方法和其他注意事项 永久心脏起搏器植入术 :冯克基 性别:男 年龄:83岁 住院号:272600 临床诊断:心律失常窦房传导阻滞 植
一病历书写的重要性(二)主诉≤20字(一)以时间为轴线(葡萄藤) (四)目前状况:包括精神饮食睡眠二便体重等四体格检查的书写五辅助检查 1. 病例特点首次病程记录示例(续)八手术记录的书写病程记录(示例)3转科记录8会诊记录(含会诊意见)12出院记录附手术切口愈合等级小 结
Click 医疗文件——最最重要的医疗活动记录(凭据)个人能力的展示医疗知识经验水平逻辑思维概括总结文辞修饰问与答直奔主题您哪不舒服为啥看医生掌握话题的方向适当地举例和比喻气短:上几楼时气短拎几斤菜气短开放式的提问避免诱导问诊隐私的保护平等对话语言通俗扎实的专科知识和广博的相关学科知识病程中患者无食欲减退进行性消瘦吞咽困难无恶心呕吐黄疸发热(鉴别诊断) 无呕血鲜血便(鉴别诊断)为进一步诊治收住院既
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病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束因此医务人员必须要重新审视病历的功能作用和社会价值树立法律观念从法律的高度来看待将其作为证据来对待(二)《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求 必须取得
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级口腔修复的病历书写 病历是对病史采集临床检查诊断和治疗计划等的记录和总结是对疾病检查诊断治疗的重要依据也是医学的宝贵病历记录通过对大量病历的积累可以总结经验进行科学研究提高医疗质量促进医学发展病历为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据一病历书写格式病历的书写可以是表格的形式也可以是文字或文字与表格图形相
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