相关文档

• 规范产科病历的书写格式和内容.doc

  附件一 规范产科病历的书写格式和内容规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：对经阴道分娩者：需有入院记录产前观察表（产妇有无情况均需填写）产程记录分娩记录产后记录出院记录经阴道分娩同意书等对于行剖宫产者若为指征明确的剖宫产（包括社会因素无并发症者）不需书写术前讨论记录其他按一般手术病历要求书写住院病历对有其他疾病或并发症等的剖宫产按手术病历

• 2010广东省病历书写规范中病历书写新增内容....doc

  2010《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》加强我省医疗机构病历管理工作 ?提高病历书写质量促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定医疗质量监督管理处理医疗纠纷的重要依据?

• 广东省病历书写规范中病历书写新增内容的说明.doc

  #

• 门诊病历书写格式及内容要求.doc

  门诊电子病历开发需求与分析一门诊电子病历格式及内容要求1门诊病历书写的基木格式和项目(1)就诊日期科室(2)主诉：(3)现病史(4)婚育史(5)既往史(6)体格检查：(7)初步诊断或印象诊断（与处方诊断一至）(8)处理意见(9)辅助检查结果：(10)医师签名2初诊病历记录要求(1)一般项目：要求有就诊日期年月同(根据病情记录具体时间)科别患者性别年龄(2)主诉：患者就诊的主要症状及持续时间要求精练

• 新版病历书写规范增加内容（20150509）.doc

  新旧版病历书写规范不同之处第一章 病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历病历书写是……的行为（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力极端负责的精神改为认真负责的精神增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其

• 门诊病历书写格式及内容要求.docx

  #

• 儿科病历书写规范.doc

  病历书写规范各专科病历的书写要点1．过去史 （1）与现病相同或类似的疾病 （2）急性传染病史 （3）药物及其他过敏史 （4）创伤手术史 2．个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史：胎次产次孕期生产方式（顺产或难产）接产方式及地点（新法或旧法医院或家中）出生时体重出生时情况必要时加问母亲孕期营养及健康情况 （2）喂养史：喂养方式（母乳人工混合喂养）人工喂养者询问其理由

• 内科病例书写规范.doc

  #

• 病历书写规范各专科病历的书写要点-皮肤科.doc

  1.现病史（1）发病的原因和诱因：如与饮食职业用药生活环境情绪及其他内外因素等的关系（2）疾病的初发情况：病期部位损害性质前驱症状(疾病的预兆)等 .（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序速度和规律（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状（5）发病后的治疗情况：方法药名剂量效果及反应（6）复发情况及规律（7）传染性皮肤病应详细询问传染源传播途径和传播方式2.过去史以往有无类似病史：过敏性皮肤病（

• 外科病历书写规范ppt.ppt

  [内容及要求] 手术前讨论是防止疏忽差错保证手术质量的重要措施之一必须认真执行术前讨论应在术前准备基本完成后进行术前讨论内包括： 手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次记录并签字