病历书写规范与质量管理依据:1中华人民共和国《执业医师法》2《中医病历书写基本规范》国中医药医政发〔2010〕29号文件3 卫生部和国家中医药管理局制定颁发《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2013〕31号? ) 4河南省病历书写规范实施细则5三门峡市中医院病案管理制度6三门峡市中医院病历质量控制管理制度 性别为抢救患
1通过学习2010年新版《中医病历书写基本规范》标准和要求让各级各类医师进一步明确在住院病历书写中的职责规范医疗行为2通过重申执业医师在住院病历书写工作中的职业义务和法律责任让各级各类医师明确住院病历签字的责任和风险提高对住院病历书写质量重要性的认识减少医疗隐患3通过培训学习提高医院病历质量管理水平和科室质控医师的质控技能明确院科两级病历质量管理工作的职责掌握工作方法保证全院病历书写质量4通过培训
一 病历书写基本规范及要求2作为需要长期保存的特殊档案包括门(急)诊及留观病历所有汉字一律使用蓝黑墨水碳素墨水笔书写特殊需要复写的可以使用圆珠笔 存在缺陷:使用非蓝黑色笔书写病历扣1-3分过敏药物提示上级医师修改补充病历及取消医嘱等用红色墨水笔书写取消医嘱示例:便常规24小时内入出院记录进修实习试用期医务人员不能书写的内容有哪些患者错误如何正确更正第二节 住院病案首页填写要求ICD-10
眉山市东坡区妇幼保健院 病历书写岗前培训实施方案为进一步规范病历书写行为加强病历内涵建设提高病历质量确保医疗安全根据《四川省病历书写基本规范》的要求我院组织新进医护人员病历书写基本规范专题培训具体计划及实施内容如下:一培训对象新进医护人员二培训内容 《四川省病历书写基本规范》三培训方式自学专题讲座四培训计划 每半年培训一次五授课教师
新近医务人员岗前培训考核《病历书写基本规范》试题: 分数: 选择题:日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录由 医师书写( )A经治医师 B实习医师 C试用期医师 D以上均可书写日常病程记录时对病情稳定的患者
眉山市东坡区妇幼保健院新近医务人员岗前培训考核《病历书写基本规范》试题科室: : 分数: 选择题:日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录由 医师书写( )A经治医师 B实习医师 C试用期医师 D以上均可2书写日常病程记录时对病情稳定
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第一章 总 则4 4实习试用期医务人员书写的入院记录日常病程记录出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅修改并签全名 5进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写病历9 十二检查报告单 小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上并在每张报告单的左
卫生部《病历书写基本规范》2002年9月1日起施行2010年3月1日起在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》2002版同时废止一. 病历书写内容应当客观真实重点突出记录应当准确及时完整以充分体现病历的客观性科学性和法律性基本要求基本要求门(急诊)病历书写要求及内容三 住院病历书写要求及内容诊断病程记录病程记录病程记录处方书写基本规范处方书写基本规范费别 自费 公费 保险
卫生部《病历书写基本规范》2002年9月1日起施行《浙江省病历书写规范》2003年10月下发 住院病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水门(急)诊病历和需复写的可以使用蓝或黑色的圆珠笔 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知相关人员按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书并及时记录就诊时
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