1.应具有动态和连续反应病情的特点根据不同专科确定观察病情的重点内容:语言精炼概括避免重复书写2.患者入院当天应在当天全面收集对患者的身心整体情况做出评估后及时记录3.记录使用蓝(黑)墨水所有括号均用圆括号各种护理记录首行空两格护士签全名(6)患者同时有两路及两路以上输液的在输入液名称前分别注明第一路为?第二路为?......(7)患者晨间7时仍在输液的计算入量应减去未输入的部分记录方法是于划
护理记录书写规范体温单新入院病人的四测每天一次连测三天有异常者要各班必测次数视实际情况而定或遵医嘱执行特护患者每班测一次返院转入病人要登记在四测本上并注明时间四测连测三天每天一次体温在℃以上的在无医嘱的情况下白班上午下午各测一次夜班上夜下夜各测一次待体温正常后连测三天每天两次低热——℃中等热38——℃高热39——℃超高热41℃及以上 发热常规四测(低热一日两次中等热一日三次高热及超高热一日
手术护理记录书写规范手术护理记录是指患者在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录患者入室后由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断手术名称及手术部位等手术前护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间有效期限灭菌效果和责任人确认符合要求后在无菌包监测栏内合格处打同时将无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识经检验后贴于手术护理记录单的背面巡回护士和洗手护士在术前腔隙关闭前及关闭后对所有器械
护理记录单的书写规范第一部分 护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1书写规范要求书写应当客观真实准确及时完整书写应当使用蓝色蓝黑墨水或碳素墨水文字工整字迹清楚表达准确语句通顺标点正确不产生歧义或误解否则难以成为有效的医学证据护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文书写者必须签全名使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制护理
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规范书写手术护理记录单通过护理文件规范书写文件的学习手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病展开讨论详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题并且根据其客观原因进行整改制定出较为合理的书写方案常见问题:1格式错误:在目前存档的护理病历中居中涂改缺漏项仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一2记录差池:一些手术护理记录单上的手术名称部位时间等常常与实际施行的操作有
2一般病程记录的内容首次病程记录西医诊断依据范例(诊断为:冠心病缺血性心肌病左心增大心功能Ⅳ级)1.患者为65岁的男性患者既往有类似的病史发病呈一个慢性的起病过程具有病程较长病情逐渐加重的特点2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作有时无明显诱因疼痛部位为整个心前区范围较大呈压榨样疼痛伴有后背部的放射痛每次发作持续时间长短不一一般可自行缓解3.患者活动后气促夜间阵发性呼吸困难全身疲乏严重时呈端坐呼吸动
25四既往史包括:个人史:有烟酒嗜好应注明程度特殊嗜好如食鱼生史劳动职业应说明工作环境与条件婚育史家族史:父母兄弟姐妹及子女的健康情况死亡原因应注意描述家族中两系三代有无遗传性免疫性和精神性疾病15十二签名消化内科一现病史出血症状骨骼疼痛特殊用药情况化疗病人蒽环类化疗药物的累计剂量二既往史结缔组织病肿瘤出血史输血史三个人史放射性物质接触史四家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病五专科检查皮肤
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级54护理文书书写规范中共安徽省委机关医院护理部2010年3月护理文书的重要性及法律意义护理文书书写中存在的问题规范护理文书的对策护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本要求具体护理文书书写细则2概述什么是护理文书 1护理文书是护士在医疗护理活动过程中形成的文字符号图表等的总称 2病历归档中的护理文书包括:体温单医嘱执行
卫生部关于《电子病历系统功能规范试行的通知》卫医政发(2010 )114号.发布卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》的通知卫生部医政司(2010)125号文件发布卫生部办公厅关于开展2010《优质护理服务示范工程》考核活动的通知(2010)1101号.22发布《规范》基本要求《规范》护理相关重要条款表格式护理文书类别体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况内容包括患者年龄性别科别
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