骨髓穿刺活检知情同意书病案号: 姓 名性别年龄科别床号临床诊断检查治疗项目:□骨髓穿刺 □骨髓活检一检查治疗目的:了解骨髓造血功能和病理变化诊断或除外血液系统疾病二检查治疗的适应症:□ 原因不明的发热恶病质□ 原因不明的肝脾淋巴结肿大□ 周围血出现幼稚细胞可疑细胞形态异常细胞□ 血细胞的单项或多项原因不明的减少或增多□ 原因不明的骨痛骨折□ 原因不明的出血倾
疾病介绍和医疗建议:医师已告知我需要在_________麻醉下进行骨髓________术穿刺取骨髓协助确定诊断及检测病情变化骨髓组织性病理检查协助确定诊断及检测病情变化其他______________________操作潜在风险和对策:医师告知我骨髓穿刺活检术可发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容如果我
贵阳医学院附属医院骨髓穿刺同意书病员____因患_______病于__年_月_日入院(住院号:_____)经____科检查后根据病情应行骨髓穿刺术目的是:___________术中或术后有以下可能性:穿刺部位疼痛出血干抽或骨髓稀释需重做感染医务人员本着救死扶伤实行革命人道主义精神尽最大努力予以预防及医治上述情况医生已向患者或及家属作了详细解释病员及家属经慎重考虑后同意行骨髓穿刺术如发生意外病员及家
骨髓穿刺知情同意书患者:性别:年龄:住院号:病房号:病床号:术前诊断:拟行手术名称:为了明确诊断及除外一些血液系统疾病,患儿需行骨髓穿刺检查,在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况,特别是血小板减少或功能不正常者,因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。特向患儿家长交待上述情况,患儿家长同意并签字为证。 告知医生(签字盖章): 年 月日患方意见
台山市人民医院 常规穿刺检查知情同意书 性别 年龄 科室 床号 住院号 尊敬的患者:您因诊断为: 需要进行穿刺术(□锁骨下静脉穿刺术□腹腔穿刺术□胸腔穿刺术□心包穿刺术□骨穿术□腰穿术□B超引导下
心包穿刺检查治疗知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术(检查) 心包积液是一种较常见的临床表现尤其是在 t _blank 超声心动图成为心
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医院腹腔穿刺术知情同意书患者性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患有 需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚腹水可有肝脏病心脏病肾脏病结核病恶性肿瘤等疾病引起各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病腹水形成时常有腹胀腹部膨隆双下肢水肿尿量减少等表现腹腔穿刺术的目的是:□明确腹腔积液的性质协助诊断
胸 腔 穿 刺 术 知 情 同 意 书 患者??????? ??? 性别?? ??? 年龄??? ?? 民族?? ???术前诊断??????????????????????????????????????? 根据您的病情您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段一般来说是安全的但由于该操作具有创伤性和风险性因此医师不能向您保证操作效果因个体差异及某些
六盘水市第二人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 情况介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 术腹水指过多的
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