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  结题报告表 项目伦审编号：项目名称申请专业主要研究者申办单位组长单位研究用药器材筛选人数入组人数完成人数退出中止人数有无SAE非预期事件等有请说明结果(可另附页)说明研究过程中对受试者保护的情况(知情同意受试者抱怨隐私保密弱势群体保护等)主要研究者签名

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  结题报告表 项目名称(方案号)本中心主要研究者科室联系人或研究护士申办方CRO首次伦理批件号伦理批准开展日期启动会日期一与原始存档情况1.伦理历次批件原件是否均已递交机构办：□是(附表1) ■否 (原因)2.伦理历次批件勘误是否均已递交机构办：□是(附表2)■否 (原因)□不适用3.符合刻盘要求的是否已刻盘：□是(附表3)■否 (原因)二.本中心情况概要(从研究启动至今)1.入组

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  结题报告表项目编号 结题日期年 月 日项目名称主要研究者单位E-mail申办者单位名称联系人E-mail批准研究期限研究情况没有开始请解释原因完成研究(包括数据分析) 完成日期：______________提前终止研究 终止日期：______________受试者情况IEC批准的入组人数_______纳入的

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  结题报告表项目名称项目类别□新药临床试验 ?□器械临床试验 ?□新技术应用 ?□循证医学 □其他(请注明) 方案版本号方案版本日期知情同意版本号知情同意版本日期伦理审查批件号主要研究者一受试者信息·合同研究总例数：?????????? ·已入组例数：??????????? ·完成观察例数：??????????? ·提前退出例数：??????????? ·严重不良

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  结题报告表项目名称编号方案版本号知情同意书版本号伦理评审受理序号伦理审查批准单位申办者主要研究者电邮结题日期筛选人数入选人数完成人数退出人数失访人数研究完成情况本中心SAE发生情况(例数相关性转归)原预计研究期限主要研究者签名:___________ 日期:______________以下为伦理委员会使用是否有必要提交会议审查□是 □否审

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  结题报告表项目名称项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理批件号主要研究者一受试者信息合同研究总例数：_________已入组例数：_________完成观察例数：_________提前退出例数：_________严重不良事件例数：_________已报告的严重不良事件例数：_________二研究情况研究开始日期：_________最后一例出组日期：______

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  结题报告表项目项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者受试者信息合同研究总例数已入组例数完成观察例数提前退出例数严重不良事件例数已报告的严重不良事件例数 研究情况研究开始日期最后1例出组日期□是 □否是否存在研究干预相关的非预期的严重不良事件□否 □是→请说明研究中是否存在影响受试者权益的问题严重

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  结题报告表Study Report Form伦理受理号结题日期项目名称承担科室主要研究者申办单位合同研究组织(CRO)研究完成情况入选人数完成人数退出人数失访人数本中心SEA发生情况(例数相关性)研究期限项目状态□项目已递交机构归档申请□项目已完成归档□关闭中心现向医学伦理委员会递交该项目的结题报告请接收并备案研究者签名： 日期：我伦理委员会已收

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  第 11 页 共 NUMS 11 页 北京市科技计划课题总结报告书课题名称北京地区结直肠癌早期筛查方案及模式研究课题编号D121100004712001承担单位中国医学科学院肿瘤医院起止时间2012年06月01日至2015年12月31日课题负责人（签字）课题总经费600万所属项目或专项名称结肠癌早期预警及筛查规范研究所属项目或专项编号D121107004