医疗机构民族药制剂调剂使用申请表受理号: 受理日期: 年 月 日制剂名称XX糖浆剂 型糖浆剂规 格每瓶装250ml有 效 期12个月执行标准MZJ-W-0024-2009批准文号新药制字M20051242与拟调剂制剂直接接触的包装材料名称口服液体药用聚酯瓶处方中含有的非法定标准药材名称无申请
BJDA-D-(XK)(AJ)W-1-0·2· 医疗机构制剂调剂使用申请表 受理号: 受理日期:制剂名称剂型规格有效期质量标准产品批号批准文号申请理由使用范围调剂数量使用期限至 年 月 日调出方调入方医疗机构单位名称医疗机构地址制剂配制单位名称
广西壮族自治区医疗机构中药民族药制剂调剂使用管理实施细则(试行)第一章 总 则??? 第一条? 为加强我区医疗机构中药民族药制剂调剂使用管理规范中药民族药制剂调剂使用的申报与审批根据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《医疗机构制剂注册管理办法(试行)》(国家食品药品监督管理局令第20号以下简称《办法》)和《广西壮族自治区发展中医药壮医药条例》等的规定结合本自治区实际制
医疗机构制剂再注册申请表受理号: 受理日期: 年 月 日申请事项1.制剂分类:○中药 ●民族药 ○化学药品 ○生物制品制剂情况2.制剂名称:XX糖浆3.剂型:糖浆剂4.规格:100ml瓶5.包装规格:100ml瓶6.有效期:XX个月7.制剂批准文号:新药制字Z2005XXX批准日期:
医疗机构制剂再注册申请表制 剂 名 称:原批准文号:规 格:申 请 人: (公章)云南省食品药品监督管理局制制剂名称通用名称汉语拼音制剂类别剂型规格原制剂批准文号失效日期申请人《医疗机构制剂许可证》编号地址制剂配制地址联系人委托配置受托方单位名称《医疗机构制剂许可证》(或《药品生产质量管理规范》认证证书)编号制剂配制地址原委托方配制批件号原委托方
登记编号:医疗机构制剂许可证申请表申请单位:(公章)填报日期: 年 月 日国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一登记编号由省自治区直辖市(食品)药品监督管理局填写医疗机构名称法定代表人注册地址医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写前标明所在地区长途区号配制地址应按制剂实际配制所在地址填写《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药
BJDA-D-(XK)(ZC)W-24-0 受 理 号:受理日期:医疗机构制剂注册申请表制剂名称:申请事项:○临床研究 ○配制申请人:(公章)北京市药品监督管理局制填表说明申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。填表应当使用中文简体字,必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。制剂类别:应注明化学药品、中药或生物制品。辅料:对处方使用的每种辅料均应填写,包括着色剂、防腐剂、香
BJDA-D-(XK)(AJ)W-12-1 附件1: 登记编号:医疗机构制剂许可证申请表申请单位:(公章)填报日期:年 月 日国家食品药品监督管理局制填写说明登记编号由省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局填写。医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。前标明所在地区长途区号。配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。《医疗
BJDA-D-(XK)(ZC)W-25-0 受 理 号:受理日期:医疗机构制剂补充申请表制剂名称:申请事项:□变更制剂的配制单位名称 □增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应证 □变更制剂的使用剂量 □变更/增加制剂规格 □变更制剂的辅料 □变更制剂的配制工艺 □修改制剂的注册标准 □替代或减去制剂标准处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材 □补充完善制剂说明书安全性内容 □改变制剂的有效期 □
BJDA-D-(XK)(ZC)W-46-15 项目编号:(9)医疗机构制剂再注册申请表制剂名称:制剂类别:○ 化学制剂□ 本制剂参与集中研究□ 本制剂不参与集中研究○ 中药制剂□ 本制剂参与集中研究□ 本制剂不参与集中研究○ 变态反应原申请人:(公章)北京市药品监督管理局制填表说明申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。填表应当使用中文简体字,必要的英文除外。文字陈述应
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