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  消防安全检查申报表申请人(印章)：　　　　　　　　　　　 填表日期： 年 月 日场所名称法定代表人主要负责人地　　址建筑结构场 所建筑面积使用层数(地上地下)联 系 人联系场所性质□公共娱乐场所：□影剧院录像厅礼堂等演出放映场所 □舞厅卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会音乐茶座和餐饮场所 □游艺游乐场所□保龄球馆旱冰场