结题报告表项目项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者受试者信息合同研究总例数已入组例数完成观察例数提前退出例数严重不良事件例数已报告的严重不良事件例数 研究情况研究开始日期最后1例出组日期□是 □否是否存在研究干预相关的非预期的严重不良事件□否 □是→请说明研究中是否存在影响受试者权益的问题严重
长安大学大学生创新创业训练计划项目结题报告项目名称: 主动、半主动减震电梯项目类别: ■创新训练 □创业训练 □创业实践 项目级别:国家级 项目编号: 201310710023项目负责人:宇文旋 专业班级:工程机械一班 所属学院:工程机械学院 执行年限: 一年半: E-mail:674989469@填表日期: 2015年5月15日 长安大学教务处制基本情况项目名称主动、半主动减震电梯
结题报告表 项目伦审编号:项目名称申请专业主要研究者申办单位组长单位研究用药器材筛选人数入组人数完成人数退出中止人数有无SAE非预期事件等有请说明结果(可另附页)说明研究过程中对受试者保护的情况(知情同意受试者抱怨隐私保密弱势群体保护等)主要研究者签名
布吉高级中学 - 学年第 学期研究性学习课题研究报告课题名称: 所在班级: 高 年级 班级课题组长:课题成员: 指导教师:(封面自行设计要求:图文并茂含上述内容) 目 录〈宋体二号字加粗居中〉摘要 ……………………………………………………1(页码)研究背景(宋体小三号字)………………………10目的和意义(宋体小三号字) ………………………………15研究方法 …
自治区级大学生创新性实验计划项目结题报告书项目单位: 商学院 项目编号: 项目名称: 宁夏牛羊肉产品营销策划调研报告项目负责人: 尤志勇 年级专业: 2009级工商管理(2)班 联系: 13909570795 指导教师: 高晓勤 填表日期:2 0 1
结题报告表 项目名称(方案号)本中心主要研究者科室联系人或研究护士申办方CRO首次伦理批件号伦理批准开展日期启动会日期一与原始存档情况1.伦理历次批件原件是否均已递交机构办:□是(附表1) ■否 (原因)2.伦理历次批件勘误是否均已递交机构办:□是(附表2)■否 (原因)□不适用3.符合刻盘要求的是否已刻盘:□是(附表3)■否 (原因)二.本中心情况概要(从研究启动至今)1.入组
结题报告表项目编号 结题日期年 月 日项目名称主要研究者单位E-mail申办者单位名称联系人E-mail批准研究期限研究情况没有开始请解释原因完成研究(包括数据分析) 完成日期:______________提前终止研究 终止日期:______________受试者情况IEC批准的入组人数_______纳入的
结题报告表项目名称项目类别□新药临床试验 ?□器械临床试验 ?□新技术应用 ?□循证医学 □其他(请注明) 方案版本号方案版本日期知情同意版本号知情同意版本日期伦理审查批件号主要研究者一受试者信息·合同研究总例数:?????????? ·已入组例数:??????????? ·完成观察例数:??????????? ·提前退出例数:??????????? ·严重不良
结题报告表项目名称编号方案版本号知情同意书版本号伦理评审受理序号伦理审查批准单位申办者主要研究者电邮结题日期筛选人数入选人数完成人数退出人数失访人数研究完成情况本中心SAE发生情况(例数相关性转归)原预计研究期限主要研究者签名:___________ 日期:______________以下为伦理委员会使用是否有必要提交会议审查□是 □否审
结题报告表项目名称项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理批件号主要研究者一受试者信息合同研究总例数:_________已入组例数:_________完成观察例数:_________提前退出例数:_________严重不良事件例数:_________已报告的严重不良事件例数:_________二研究情况研究开始日期:_________最后一例出组日期:______
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