#
民间纠纷受理调解登记表纠纷类型:当事人: 纠纷简要情况:经调解,达成如下协议:登记人 登记日期 年 月 日
矛盾纠纷登记表甲方::地址:乙方::地址:时间: :
受理调处纠纷登记簿 编号:申请人 性别年龄民族文化程度详细住址被申请人性别年龄民族文化程度详细住址受理时间调解员调处时间纠纷类型纠纷情况摘要调处结果备注 :
#
矛盾纠纷移送调处登记表编号当事人对方当事人纠纷类别纠纷简要情况受理时间移送时间调解结果 :
医疗差错纠纷事故登记表编号:患者性别年龄籍贯住址或单位联系当事医务人员站(组)专业职称职务发生时间报告时间纠纷简要发生经过患方意见以及要求目前患者状况处理途径采取的救治(弥补)措施事件性质鉴定(差错纠纷事故)医疗事故鉴定等级及责任程度公安是否介入处理赔(补)偿金额(包括减免医疗费)中心医疗安全管理小组讨论意见对当事医务人员处理具体意见及落实情况填报人:
矛盾纠纷排查调处登记表双方当事人性别年龄民族家庭住址纠纷发生时间纠纷发生地记录人纠纷简要情况纠纷调处情况备 注涛源镇西安村委会 :
#
2011年度医疗纠纷及医疗事故登记表科室:杨陵仁和中医医院医疗差错事故登记报告处理制度各科室建立差错事故登记本及时登记发生差错事故的经过原因后果科室负责人及时组织讨论与总结发生差错事故后要积极采取补救措施以减少或消除由于差错事故造成的不良后果发生或发现医疗差错事故又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的应立即向科室负责人报告科室负责人应向医务科报告医务科接到报告后应当立即进行调查核实并将
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报