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出血热个案调查表县(市)名称: 国标码: □□□□□□ 病例编号: □□□□□一 基本情况1. 患者:_________ (如患者年龄<14 岁则家长:_____________)2. 性别: 1 男 2 女 □3. 年龄: _____岁 □□□4. 民族:1 汉族2 壮族3 维吾尔族4 其他少数民族 □5. 职业: □(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮
附表1 出血热个案调查表县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□一基本情况1. 患者:_________ (如患者年龄<14岁则家长:_____________) 2. 性别: 1男2女
附表1 出血热个案调查表县(市)名称: 国标码:□□□□□□ 病例编号:□□□□□一基本情况1. 患者:_________ (如患者年龄<14岁则家长:_____________)2. 性别: 1男2女□3. 年龄:___ __岁□□□4. 民族:1汉族2壮族3维吾尔族4其他少数民
附件埃博拉出血热流行病学个案调查表病例编码:□□□□□□-□□-□□□(区县国标码-年份-流水号)被调查者与病例关系:(1)本人 (2)其他关系:_________ □一 基本信息1:_______________ 家长(14岁以下儿童)____________2性别: (1)男 (2)女
登革热 TOC o 1-3 h z u l _Toc273261743 病原学 PAGEREF _Toc273261743 h 1 l _Toc273261744 流行病学 PAGEREF _Toc273261744 h 2 l _Toc273261745 传染源 PAGEREF _Toc273261745 h 2 l _Toc273261746 传播媒介
食物中毒事故个案调查登记表被调查人:??????????????? ???? 性别:??????????????? 年龄: 家庭住址:?????????????????????? ?????????????????????? ?????家庭: 工作单位:????? ?? ????? 单位地址:?
食物中毒事故个案调查登记表被调查人:性别:年龄:家庭住址:家庭:工作单位:单位地址:单位:调查地点:调查时间:年月日时发病时间:月日时主要体症:(在横线上打√或填写具体描述,空余项打×)发热(℃)恶心呕吐次/天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛,部位在:上腹部脐周下腹痛其他腹痛性质:绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻,腹泻次/天,腹泻伴随体症腹泻物性状:洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状:脱水抽搐
食物中毒事故个案调查登记表编号: 基本情况被调查人: 性别: 年龄:
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