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    黄麓镇中心卫生院门诊病历录入规定(试行)一门诊病人信息应详细填写不能漏项二诊断必须填写手工诊断做为前面诊断的补充三家庭住址应详细到村不能以合肥或黄麓等简单地名四12岁以下儿童需填写监护人有学校的需要填写学校名称五应填写如确实无法提供的应填写(不详或无)六主诉:患者就诊的主要症状及持续时间要求精练七现病史:全面记录病人此次就诊的主要病史内容应包括:发病情况主要症状体征的特点及演变情况伴随症状

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    医 疗 机 构 名 称门(急)诊 病 历 续 页 科别: 就诊时间: 年 月 日 时 分(急诊)

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    病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机

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    中医门诊病历书写规范:   性别:   年龄:   科别:   _年_月_日 (一般信息按门诊通用病历要求填写)主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间病史:主症发生的时间病情发展变化的情况诊治经过既往史:必要的特殊的既往史药物食物过敏史等体格检查:(包括望闻切诊内容)   与诊断有关的望闻切诊的阳性所见必要的体格检查等   舌象(舌体舌质舌苔舌底脉络)  

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    门诊病历与处方书写规范一门(急)诊病历书写基本要求 1门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中医务人员对患者诊疗经过的记录包括病史体格检查相关检查诊断及处理意见等记录 2门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影象学检查等 3病历书写应当客观真实准确及时完整 4门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水可以使

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    门诊病历书写范例咽异物目的:掌握咽异物的种类和常见位置 掌握咽异物的取出方法要求:能够熟练诊治咽异物患者 能够掌握取咽异物的常见方法实习重点: 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法实习难点: 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练诊治要点: 一般有明确的异物食入史 吞咽疼痛治疗要点:

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    单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级内蒙古医学院第一附属医院 肾内科 主任医师 智淑清2012-2-9病历书写基本规范讲座我们为什么要写病历病历的医学价值病历医学价值之一(一)医学的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的是法定的病历医学价值之二(二)医学的传递和共享 这是最重要的病历价值现代医学进

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