县(市区)地震应急演练情况统计表单位： 年 月 日学校名称演练地点演练时间参演人数 备注演练科目 效果评价填报人 :

第( )周 ( )小组组员评分记录 组名( )第( )周 本周总分( )组内讨论汇报倾听倾听标注家庭作业组员( )第( )周 本周总分( )组内讨论汇报倾听倾听标注家庭作业组员( )第( )周 本周总分( )组内讨论汇报倾听倾听标注家庭作业组员( )第( )周 本周总分( )组内讨论

学生学业成长手册学生指导教师所在学院年级专业期初谈话记录年　　　　月　　　　日期末谈话记录年　　　月　　　日导师评语：签字：年　　　月　　　日注：本表由导师填写每学期末统一交学生所在学院办公室存档 :

班 级 ………………………………………………密…………封…………线………………………………………………

建立电子档案的声明各位同学为了让我们的班集体更亲如一家为了增进同学师生之间的相互了解增强班级的凝聚力也为了能对学生进行综合评价我们准备建立一个学生电子档案电子档案特点：1．突出学生在评价中的主体性电子档案评价改变教师是评价主体的传统评价方法学生成为评价的主体其中也有他评但他评是使学生在交流后悦纳有机融合到自我之中这是我们建立的电子档案的最鲜明的特点 2．评价内容和角度的多元性它的评价内

幼儿邵昱杰出生年月201208性别男幼儿班级大班兴趣特长跆拳道父 亲邵澄工作单位北京医院母 亲丁薇薇工作单位自由职业家庭地址海安县安康小区2栋405记录人吉慧云情况分析：邵昱杰是我们班年龄偏小的小朋友现在跟爷爷奶奶一起居住他的家庭情况特殊：爸爸和妈妈早几年就离婚了小宝判给了爸爸但爸爸常年在北京工作在那边又组织了新的家庭平时没有时间过问该孩子的事情孩子整个的生活起居和学习基本由爷爷

高血压患者随访服务记录表： 编号□□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸7

班级 学生 考号 密 封 线 内 不 得 答 题

24小时内入出院记录：婚况：性别：职业：年龄：出生地：民族：发病节气：入院时间：2004年7月21日10AM记录时间：2004年7月21日11AM出院时间：2004年7月21日3PM主诉：患者就诊的主要症状体征及持续时间入院情况：1简要介绍起病情况 2入院时症状体征辅助检查结果 3有伴随症状的也应书写入院诊断： 中

2017-2018-3小学期机房使用情况一览表教室项目借 用 记 录123456微101192使用日期使用时间全天上午下午全天全天全天全天课程单片机原理与接口单片机实训电工电子学实习机械设计课程设计(2-1)程序设计实习机械设计基础课程设计文献检索与科技论文写作实训班级电子1601-03计算1601-04车辆1601-04测控1701-02自动1701-02装控1501-06装控170

一(1)班值日安排表日期教 室综合楼一楼综合楼二楼备注星期一全唯佳 全蔓玲 全嘉欣 赵文杰 李 强 方奥奇 张怡然 陆天慧毛子涵 苏 维 王福秋 星期二王思懿王宗磊 张艺 王钰媛 毛淑婷方奥奇 张怡然苏 维 王福秋 星期三袁绍博 李诗雨 王勇灵 陆震宇 姚乳杉代岩锋 赵心雨王琦徐嘉 白晓暖星期四孔浩羽 李思远 王飞 王怡虹 王伊婷陆天慧 王琦徐嘉 白晓暖星期五

太平镇平阳寺中心幼儿园教师登记表： 曾用名性 别照片出生年月籍 贯民 族何时任何社会工作特长何时何地受过何种奖励个人简历起止年月单 位证明人个人总结评价健康体检表体检编号：性别年龄住址民族婚否身份证号既往史药物过敏史家庭病史五官科眼视力左：矫正视力左：辨色医师意见： 签字右：右：砂眼左：其他眼疾右：耳听力右： 米耳疾

希望小学期末安全专项督查记录表督导内容督查重点督导记录等次学校安全制度1假期值班制度是否健全落实( )2假期安全预案是否建立( )3假期学校管护机制是否建立是否落实到人( )学生安全教育1学校是否开展暑期交通安全食品安全溺水安全消防安全防自然灾害等安全教育是否利用大会小会朝会班会散学会对学生进行安全教育( )2学校安全散学典礼是否如实开展安全是否作为重中之重( )保卫科履职1保卫科

_______________学校 班级______________ __________ _______________----------------- 密----------------封-------------线------------------内----------------不-----------------

作业检查表青岛重庆中路第一小学本子类型标准备注：1.一二年级没有书面家庭作业2.英语没有书面家庭作业3.三至六年级作业总量控制在一个小时之内4.重点学生改错情况5.密切学生书写统一标准封面整洁项目填写完整本子扉页有学生自励话语学生书写认真用笔规范无乱涂乱画现象橡皮修正液等擦涂痕迹较少每次作业之前先改正上次作业错误教师批改详细认真无漏批错批现象既要评价学生知识等级也要评价学生书写等级用

火情应急流程酌情抢救贵重仪器设备和科内发现火情立即报告保卫科院总值值集中人员积极扑救发现火情难以控制即拔119苗助长势在必切断通向火灾现场的供电和供气撤除易燃易爆物紧急疏散病人关好临近门窗减少火势扩散速度 乐清市人民医院 产房触电抢救流程做好详细记录轻者(仅有恶心头晕等不适)就地平卧重者(内脏损伤室颤休克心跳骤停)按医嘱协助抢救触 电立

附表1 青岛市小学适龄儿童免疫状况登记表黄岛区区(市) 学校名称：海军希望小学 年级班级：五年级二班 登记者 ： 班主任：盛立华出生日期接种证 有=1 无=0查验登记结果(接种为1未接种为0)补种情况统计补证时间备注含麻疹成分含风疹成分含腮腺炎成分白破AC群水痘需补种针次数12312121212郭志城2002053111徐昊2002

编号： 育才教育育才三中心理个案记录表性别班级年龄联系辅导日期辅导时间至 家庭基本情况父母职 业父 亲父 母文化水平父亲母 亲母亲是否独 生是( )否( )外在表现来访者自述情况心理测验 结果分析辅导过程来访者问题归类：(在后面空格中打)亲子矛盾?考试焦虑?自我认识?升学择业?师生矛盾?学习烦恼?缺乏自信?休闲消费?同伴交往与矛盾?情绪问题?个性缺陷?危机干

附表4 农村校园环境卫生调查表 编号：□□□□□□-□□-□______省(区)_______县_______乡镇 学校名称 被调查者 职务 联系 _________ 一基本情况 (一)学校类型： ①村小 ②中心小学 ③初中 ④九年一贯制学校

附件22014年福建省安全教育周(日)活动情况统计表填表单位(盖章)： 填表时间：2014年4月 日类 别 单 位召开动员会举办启动仪式(场次)开展专题教育讲座(场次)制作专题展板板报专栏(期条)张贴(挂)横幅标语(条)广播电视报刊等媒体报道(篇次)发送安全短信(条)发放致家长一封信(封)