CHA手术安全核查表 -试行 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1. 患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前(暂停)3.患者离手术室之前(结束)手术医师麻醉医师及护士共同确认患者身份 ?手术部位 ?手术方式 ?知情同意 ?手术部位标识 是 ? 否 ?麻醉安

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院 蒋云生定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和分 类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗住院病历：住院期间病人的全部医疗护 理记录检查报告等病案：归入病案室的病历住院志 ：入院记录

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级54护理文书书写规范中共安徽省委机关医院护理部2010年3月护理文书的重要性及法律意义护理文书书写中存在的问题规范护理文书的对策护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本要求具体护理文书书写细则2概述什么是护理文书 1护理文书是护士在医疗护理活动过程中形成的文字符号图表等的总称 2病历归档中的护理文书包括：体温单医嘱执行

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级安徽省病历书写规范 各种记录及申请报告单书写要求 新病历书写规范特点1.符合现形法律规范的要求2.符合当前质量管理的要求3.符合客观减少工作量要求各种记录书写修改的基本要求时间要求：一般到时急诊到分抢救结束后6小时内首次病程录 8小时入院录手术记录院感调查表24小时主治查房记录48小时修改麻醉随访记录72小时病情

单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式外科住院病例书写要点一.明确病例书写的重要性病历是诊疗工作中形成的文字图表影像等的总和住院病历是医务人员对通过问诊查体实验室及器械检查诊断和鉴别诊断治疗和护理等全部医疗活动收集的进行分析归纳整理形成的临床工作的全面记录病历的质量是医院(科室医疗组医生)医疗技术水平的直接反映不仅是重要的医疗文书具有法律效力而且是医学教学

单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级单击此处编辑母版标题样式处方知识常德职业技术学院主要内容处方调剂一处方概述二处方审核三处方调配核查发药四用药指导一处方概述1处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书2处方书写(1)处方颜色：白色：普通处方淡黄色：急

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级新 的 病 历 书 写 要 求——从诉讼举证角度来考察当前对医务人员书写病历的要求受到多方面的影响特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗损害案件实施医疗机构举证的制度以及《医疗事故处理条例》等法律法规重新规制了新的医疗事故处理机制更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战如何使病历书写适

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级康乃馨老年病医院影像科CTX申请单书写规范及注意事项探讨2011年6月22日 影像科检查申请单作为病案的组成部分之一其质量不可忽视所以我们应该增强自我保护意识及法制观念有些疾病的诊断和治疗方案需依赖辅助检查如果报告单有错误即可直接或间接地导致误诊误治而有质量缺陷的CTX检查申请单则有可能导致产生错误的报告单也可能引起医疗纠

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级门(急)诊病历书写要求门(急)诊病历内容一门诊病历首页(门诊手册封面) 内容应当包括患者性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者性别年龄工作单位或住址过敏药物史等项目门(急)诊病历内容二病历记录(初诊病历记录复诊病历记录)初诊病历内容包括：就诊时间科别主诉现病史既往史阳性体征

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级处方使用知识规范龙 集卫生院二0一二年三月指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书一处方的定义二正确选择处方的格式普通处方的印刷用纸为白色急诊处方的印刷用纸为淡黄色右上角表注急诊儿科处方的印刷用纸为淡绿色右上角表注儿科麻醉药

龙马潭区红十字医院剖腹探查手术知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 处方管理办法1《处方管理办法》要求需要落实和解决的问题第一章 第2条 本办法所称处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括医疗机构病区用药医嘱单?? ……

门诊病历和处方的书写规范(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)西医门诊病历的书写门诊初诊病历主诉：即本次就诊的主要症状体征及持续时间要求能导出第一诊断现病史：即反映本次疾病起始演变诊疗过程及效果既往史:包括与本次诊断相关的既往史个人史过敏史及家族史查体辅助检查诊断(IMP)处理(Rx)医师签全名并盖章整洁有序字迹清楚不能涂改门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：(1)须描述治疗后自觉症状变化

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级1《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分解读) 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群2病历书写基本规范《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号) 《山东省病历书写基本规范(2010年版)》3《

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范一入院记录 (一)主诉 指促使患者就诊的主要症状体征 及持续时间 特殊情况有例外： 1已确诊的慢性病复诊病例无症状体征时主诉可写作：确诊××病×个月为复诊再次入院此情况不作为以诊断代替主诉 如确诊白血病3个月为再次化疗入院或右前臂骨折内固定术后1年为复诊入院入 院 记 录

输血申请单填写注意事项一预定输血成分1压积红细胞应填写为手工分红细胞悬液或悬浮红细胞2血浆应填写为新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆二申请单上项目HBsAgHCVHIV梅毒检查结果必须用汉字书写如阴性阳性三申请医师签字主治医师审核签字申请时间日期各栏必须填写完整四输血记录单上血型输血量必须填写完整五输血患者必须检查乙肝丙肝梅毒艾滋肝功不得漏项医务科2011年6月8日Created with an e

运行病历检查评分表科室：编号项目质量要求扣分标准住院号住院号住院号住院号检查得分检查得分检查得分检查得分1基本要求(10分)不能摹仿他人代替他人签名-10分不能越级书写各种医疗文书-10分2病历书写(15分)各项记录完成及时无缺漏-10分入院记录四诊完整-5分首次记录体现理法方药一致性-5分病程记录体现理法方药一致性-5分记录及书写规范-5分3三级查房(10分)查房及时内容记录规范-5分

　一耳鼻咽喉科病历书写要求　　(一)病史?病史各项要求同一般病历但在现病史中应按各种症状出现时间的先后详述发病时间可能的致病诱因病情发展过程有无急性发作史所经治疗及其效果本病应有的症状而尚未出现者亦应说明　　1.有无鼻阻塞鼻分泌物过多喷嚏鼻痒鼻出血鼻干燥感鼻臭嗅觉障碍口呼吸鼻音头昏头痛等症状并详记上述症状的特性　　2.有无咽喉痛张口困难吞咽疼痛知觉障碍异物感言语障碍声音嘶哑或失音等症状并应详

一．关于处方的管理规定 本规定系依据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部第53号令于2007年2月14发布)中的有关规定编写 (一) 概述1．处方(prescription)是指有注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的又取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括门诊处方和医疗机构病区用

医疗文书的规范化书写试卷科室： ： 成绩： Created with an evaluation copy of Aspose.Words. To discover the full versions of our APIs please visit: :products.asposewords一