2010版病历书写基本规范详解第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历注：本条主要说明了病历的基本定义内容分类深度说明：A医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者还包括实习医务人员试用期医务人员进修医务人员但他们在书写权限上是有严格区别的 B医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动医务人员个

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级口腔修复的病历书写 病历是对病史采集临床检查诊断和治疗计划等的记录和总结是对疾病检查诊断治疗的重要依据也是医学的宝贵病历记录通过对大量病历的积累可以总结经验进行科学研究提高医疗质量促进医学发展病历为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据一病历书写格式病历的书写可以是表格的形式也可以是文字或文字与表格图形相

中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历：. 性别：男　　年龄：5岁　 民族：.　 出生地：　.　 婚况：未婚　　　职业：. 　　 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时　病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　 发病节气：清明后 主诉：反复发热咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热

单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式病历书写通 知各省自治区直辖市卫生厅局新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为提高病历质量保障医疗质量和医疗安全根据《医疗事故处理条例》有关规定2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》) 《规范》实施7年多来在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下我国医疗机构病历质量有了

2010版 病历书写基本规范第一章 基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为第三条 病历书写应当客观真实准确及时完整规范第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水需复写的病历可以使用蓝

眉山市东坡区妇幼保健院 病历书写岗前培训实施方案为进一步规范病历书写行为加强病历内涵建设提高病历质量确保医疗安全根据《四川省病历书写基本规范》的要求我院组织新进医护人员病历书写基本规范专题培训具体计划及实施内容如下：一培训对象新进医护人员二培训内容 《四川省病历书写基本规范》三培训方式自学专题讲座四培训计划 每半年培训一次五授课教师

2010年最新修订《病历书写基本规范》HYPERLINK :.zghdjk华东健康网 发表时间：2010-02-05 09:33 卫生部昨日出台《病历书写基本规范》并发出通知从2010年3月1日起全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止 将施行的《病历书写基本规范》

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级诊断步骤与病历书写 唐山工人医院心内一科 张春来临床医师应具备的素质优良的专业技术专业外语良好的医德科学的临床思维方法沟通能力没有正确的诊断就没有正确的治疗那种问病发药头痛医头脚痛医脚的庸医作风不可仿效丰富的医学知识熟练的临床技能正确的思维方法掌握这些方法可以防止误诊漏诊提高诊断水平诊断方法的重要性收集临床 ①病史

首次病程记录 000 性别 女年龄 21岁 婚姻 已婚民族 汉族 职业 农民 籍贯 河南信阳 地址 谈店乡小吕店罗营入院日期 2012-05-30

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级2010年病历书写基本规范解读医疗事业处第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历第二条 病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为新版《病历书写基本规范》内容共五章三十八条：第一章 基本要求

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写 中南大学湘雅医院概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录概 述病历的重要性： 1)病历为医疗教学与科研提供重要的基本 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作

Xx市卫生局关于2009年病历书写质量评比活动结果的通 报各县市区卫生局市直及驻市医疗机构：为进一步规范我市医务人员的病历书写行为提高病历书写质量保障医疗质量和安全根据我局《2009年xx市病历书写质量评比活动实施方案》2009年12月组织对全市二级以上医疗机构(不含中医中西医结合医疗机构)病历书写质量进行评比现将有关情况通报如下：一评比情况本次病历质量评比从市直及驻市医院中抽调xx名

第五节 呼吸内科病历一呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同但应注意以下几点：(一)病史1．一般项目中职业应写明具体工种因不少工作与呼吸系统疾患有关如坑道工磨粉工等易患矽肺2．现病史? 对呼吸系统症状描写应格外详细具体如咳嗽应询明时间频率咯痰则须明确痰量及其性状是否带血咯血则须明确每次血量持续时间伴发症状呼吸困难则应询问起始时间频率吸气性抑或呼气性程度缓解方法等要亲眼观察痰

Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth level如何写好病历邵武市妇幼保健院 官云娇病历书写的目的是什么1.是为了完成一项任务2.是为了应付上级的检查3.为了医疗纠纷留下一份书证4.为了科研工准备和材料病历的意义是临床实践的

病历书写质量考核制度1各级医师必须严格执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》及《黑龙江省病历书写规范》的要求写病历2医务科每月组织人员对个科室的病历质量医疗安全情况进行核查对检查中存在问题案考核标准进行相应扣分外责成科主任对存在的问题进行分析落实整改措施3医务科每季度对个科室进行考核评价总结分析并提出整改意见对于病历书写比较集中的问题可统一下发文件并严格落实4病例指控小组每月对每个科室抽查5

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科到目前为止其病历的书写尚未形成独立的统一的格式故一般采用临床医学病历的模式书写但由于康复医学有其自身特点和要求因此其病历的书写就要充分反映出康复医学的特点病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例 康复病例是功能评定的病例 康复病例是综合评估的病例 康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历2．

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写 主讲：胡海棠概 述 定义：病历是关于患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录是临床医师根据问诊查体辅助检查以及对病情的详细观察所获得的经过归纳分析整理书写而成的医疗档案 概 述病历的重要性： 1)病历为医疗教学与科研提供重要的基本 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保

病历书写规范试题科室： ：一单选题(10分)1主诉的写作要求下列哪项不正确( )A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练术语准确2病程记录书写下列哪项不正确( )A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院 蒋云生定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和分 类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗住院病历：住院期间病人的全部医疗护 理记录检查报告等病案：归入病案室的病历住院志 ：入院记录

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级 第五章 病历书写 主要学员自阅 一基本要求 内容真实客观 格式规范 描述要准确精练用词恰当 书写全面项目不可遗漏二种类： 住院病史(初学者和住院医生必须先从此开始) 再次住院病历 各种记录