单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写 概 述 定义: 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录概 述病历的重要性: 1)病历为医疗教学与科研提供重要的基本 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3)可作为健康保健档案
病历书写 中山医院呼吸科张 新定 义 病历是临床医生根据问诊体格检查实验室和其他检查获得的经过归纳分析整理按照规定的格式而写成的是关于病人发病情况病情发展变化转归和诊疗情况的系统记录是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学科研的宝贵是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷伤残鉴定的法律依据病历的重要性病历书写的种类住院病历
入院记录(住院志)首次病程记录日常病程记录会诊记录转科记录接收记录死亡记录3.交班小结扼要记述病人主要病情诊治情况手术病人的手术方式和术中发现计划进行而尚未能及时施的诊疗操作特殊检查和手术病人目前的病情和存在问题今后诊疗意见解决方法和其他注意事项 永久心脏起搏器植入术 :冯克基 性别:男 年龄:83岁 住院号:272600 临床诊断:心律失常窦房传导阻滞 植
一病历书写的重要性(二)主诉≤20字(一)以时间为轴线(葡萄藤) (四)目前状况:包括精神饮食睡眠二便体重等四体格检查的书写五辅助检查 1. 病例特点首次病程记录示例(续)八手术记录的书写病程记录(示例)3转科记录8会诊记录(含会诊意见)12出院记录附手术切口愈合等级小 结
Click 医疗文件——最最重要的医疗活动记录(凭据)个人能力的展示医疗知识经验水平逻辑思维概括总结文辞修饰问与答直奔主题您哪不舒服为啥看医生掌握话题的方向适当地举例和比喻气短:上几楼时气短拎几斤菜气短开放式的提问避免诱导问诊隐私的保护平等对话语言通俗扎实的专科知识和广博的相关学科知识病程中患者无食欲减退进行性消瘦吞咽困难无恶心呕吐黄疸发热(鉴别诊断) 无呕血鲜血便(鉴别诊断)为进一步诊治收住院既
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单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级口腔修复的病历书写 病历是对病史采集临床检查诊断和治疗计划等的记录和总结是对疾病检查诊断治疗的重要依据也是医学的宝贵病历记录通过对大量病历的积累可以总结经验进行科学研究提高医疗质量促进医学发展病历为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据一病历书写格式病历的书写可以是表格的形式也可以是文字或文字与表格图形相
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范一入院记录 (一)主诉 指促使患者就诊的主要症状体征 及持续时间 特殊情况有例外: 1已确诊的慢性病复诊病例无症状体征时主诉可写作:确诊××病×个月为复诊再次入院此情况不作为以诊断代替主诉 如确诊白血病3个月为再次化疗入院或右前臂骨折内固定术后1年为复诊入院入 院 记 录
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病历书写规范主讲人:邓贵主要内容护理病历的定义护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题一护理病历的内涵(一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字符号图表等的总和是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载主要内容包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理
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