压疮危险因素评估表及压疮报告单 科室床号住院号年龄性别诊断入院时间压疮部位压疮分期 压疮大小：长 宽 深 cm压疮部位压疮分期 压疮大小：长 宽 深 cm压疮部位压疮分期 压疮大小：长 宽 深 cm发生科室院外带入科内发生其他科发生申报目的：备案备案会诊Braden Scale:

附表二医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年

非计划再次手术申请表患者年龄性别住院号入院时间科别病室床号入院诊断(患者就诊经过首次手术情况目前状况及再次手术原因)科室讨论意见主治医师：科主任：20 年 月 日医教处意见科主任：20 年 月 日Created with an evaluation copy of Aspose.Words. To discover the full versions of our APIs

医院单病种髋关节置换术质量控制表格报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息第一诊断(置换术适用病种与ICD-11编码)A M16.001 原发性双侧髋关节病 B M16.101 原发性单侧髋关节病C M16.201 发育异常性双侧髋关节病 D M16.302 发育异常性单侧髋关节病E M16.401

护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位

健 康 体 检 表性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检 医院公章)身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右 医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸 次分脉搏 次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养

南昌市中西医结合医院医师麻醉权限申请审批表姓??? 名　性? 别　年??? 龄　科 室　最高学历　职? 称　现从事专业　资格证号　获现职称时间年 月 执业证号获现职称后从事专业时间自 年 月至今获现职称后完成麻醉例数 例申请麻醉医师级别()低年资住院医师□?? 高年资住院医师□?? 低年资主治医师□??

这里主要有：麻醉记录单剖宫产手术记录体温单护理记录单长期医嘱(临时)短期医嘱病危(重)通知书门诊病历首页门诊病历手册住院病历首页手术切口首次病程记录危重病人讨论记录交接班记录专科记录转入记录会诊记录术前小结术前病历讨论麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录手术记录手术安全考核表手术风险评估表出院记录死亡记录死亡病例讨论入院证出院证诊断证明等 麻醉记录单? 剖宫产手术记录单? 体温单? 长期医嘱?

护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用2．用钢笔或者签字笔填写内容真实字迹清晰3．本表的第12345项由申请人填写第6项由有关医疗卫生机构填写第7项由注册机关填写4．表内的年月日时间用公历阿拉伯数字填写5．申请人学历填写护理或者助产专业最高学历6．申请人健康状况填写健康状况良好一般或者有慢性病7．申请人工

手术风险评估表科 别： 患者： 性别： 年龄： 病 案 号： 麻醉方式： 手术方式：

医院院内医师轮转手册姓 名： 科 室： 轮转时间： 性别出生年月照片籍贯职 称职务民族政治面貌工作单位通讯地址 邮编： ：最后学历年 月 学校：

××××医院麻醉医师资格准入申请表： 专业： 职称： 取得职称年限： 年麻醉病人的(ASA)病情分级麻醉病人病情分类可否独立完成例数麻醉病人病情分类可否独立完成例数Ⅰ级：心肺肝肾脑内分泌等重要器官无器质性病变的病人是 □否 □Ⅳ级：有严重系统性疾病丧失日常活动能力经常面临生命威胁功用处于失代偿阶段的患者是 □否 □Ⅱ级：除外科疾病外有轻度

上海市医师多点执业注册申请审核表姓 名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 上海市卫生局监

石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员慢性病病种认定表单位名称： 性别年龄近期一寸照片卡号宅电家庭住址病情概况(本人或接诊医师帮助填写)首次发病时间_____年____月____日主要症状：近期复查诊断结果： 申请人：_________ _____年___月___日(在序号上打)申请病种 1．再生障碍性贫血2．糖尿病(具有心脑肾眼底

进修医师工作单位邮编 进修科室 北京大学第一医院进修人员登记表进 修 专 业 进 修 时 间 姓　 　名 所在科室床位数 选

人民医院单病种脑梗死质量控制表格报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息第一诊断(主要诊断)－－请选择－－(除外病例见《单病种质量管理手册》)A ICD-10 I63.0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 B ICD-10 I63.1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死 C ICD-10 I63.2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 D I

压疮风险评估表科别 床号 住院号 性别 年龄 诊断 评估日期 项目1分2分3分4分感觉□完全异常□中度异常□轻度异常□正常潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿活动力□限制卧床□可以坐椅子□偶尔行走□经常行走移动

医师变更执业范围申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 原执业范围 拟变更执业范围医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日广东省卫生厅制填 表 说 明l本表供医师变更执业范围事项使用2一

医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医 师 资 格 级 别： 类 别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：

金华市中医院手术风险评估表科别： 分伤 床号：33 ： 日期： 2012 年 04月 28日 住院号 69905 实施手术名称：1手术切口清洁度 2麻醉分级(ASA分级)