单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级??北京市《住院病案首页》培训说明2011.12.19病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 为医疗管理医疗付款临床研究等方面提供重要数据来源牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明 病案首页项目设计原则可及性:每一项应考虑是否易于采集 科学性:每一项目的制定应
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病历缺陷组成部分病历各组成部分缺陷从归档病历的 5 大组成部分来看发现的主要缺陷情况如下: ①病案首页出院 (死亡) 记录部分 最主要的问题是病案首页填写不完整②住院志部分 最主要的问题依次是: 现病史内容(起病情况 主要症状 伴随症状 病情演变和诊治经过具有鉴别意义的症状和体征等)缺项 病史小结不规范 初步诊断不规范 门诊及院外重要检查结果项目不齐全 体格检查缺项 既往史个人史婚育史月经史
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