绍兴市人民医院临床输血申请单 ?????????????????????????????????????????????????????????????NO. 预定输血日期：??????????????年???????????月????????????日?住院号：??????????? 受血者：????????????性别：(男女)年龄：?????科别：?????????床号：?????

临床用血流程1．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》上的各项内容由主治医师核准签字连同受血者血样(交叉血样)于预定输血日期前由本科室医护人员送交输血科备血口头备血无效 2．申请用血必须抽取受血者血液3mL以上连同申请单送输血科以进行交叉配合试验用如果用血量超过800 ml以上标本须酌量增加3．受血者配血实验的血标本必须是输血前一天内的逾时需重新抽血一次输入3个献血者血液的受血

输血类型：预约输血□急诊输血□申请日期： 年 月 日 时 分输血日期： 年 月 日 时 分申请医师：患者：本科有无同名同姓患者：有□ 无□性 别：男□ 女□年 龄： 岁科 室：血红蛋白： gL输 血 史：有□ 无□床 号：ABO 血型：妊 娠 史：有□ 无□住 院 号：Rh 血 型：过 敏 史：有□

输血申请单填写注意事项一预定输血成分1压积红细胞应填写为手工分红细胞悬液或悬浮红细胞2血浆应填写为新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆二申请单上项目HBsAgHCVHIV梅毒检查结果必须用汉字书写如阴性阳性三申请医师签字主治医师审核签字申请时间日期各栏必须填写完整四输血记录单上血型输血量必须填写完整五输血患者必须检查乙肝丙肝梅毒艾滋肝功不得漏项医务科2011年6月8日Created with an e

医 院临 床 输 血 申 请 单预定输血日期： 年 月 日 输血需求状态：□常态□紧急□大量□特殊预定输血成分(品名)及输血量(U治疗量)： 按规定审批级别：□主任核准 签名： 时间： 月 日 时 分 □医务科批准签名：

术中输血管理1申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字科主任签字连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血2决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性以及做输血前检查的必要性征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医院职能部门或主管同意3临床医师必