绍兴市人民医院临床输血申请单 ?????????????????????????????????????????????????????????????NO. 预定输血日期：??????????????年???????????月????????????日?住院号：??????????? 受血者：????????????性别：(男女)年龄：?????科别：?????????床号：?????

输血类型：预约输血□急诊输血□申请日期： 年 月 日 时 分输血日期： 年 月 日 时 分申请医师：患者：本科有无同名同姓患者：有□ 无□性 别：男□ 女□年 龄： 岁科 室：血红蛋白： gL输 血 史：有□ 无□床 号：ABO 血型：妊 娠 史：有□ 无□住 院 号：Rh 血 型：过 敏 史：有□