2014年上半年医疗安全不良事件分析一总体情况 2014年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件62例其中诊疗相关事件26例药物相关事件14例非治疗意外事件10例医疗设备相关事件10例沟通不良事件2例如图：2014年上半年全院不良事件分类事件分类例数所占百分比排名诊疗相关事件26421非治疗意外事件3药物相关事件2医疗设备相关事件3沟通不良事件4合计62100——2014年上半年各科室

引发医疗安全不良事件高风险患者分析一低收入阶层患者风险：难以承受高额医疗费用欠费社会负面影响降低风险措施：1选择标准简化有效治疗方案2病情及治疗费用告知二孤寡老人或虽有子女但家庭不和睦者风险：易把家庭矛盾转到医疗活动中拒绝交纳医疗费用降低风险措施：1精心治疗同时给予人文关怀2请社区出面3请民政出面三在与医务人员接触中已有不满情绪者风险：不信任引起医疗纠纷降低风险措施：1告知再告知2用实际医疗

文山市人民医院泌尿外科护理人员培训记录表培训主题：护理不良事件成因分析和讨论培训时间：20 年 月 日 时培训形式：讲课培训地点：医生办公室主讲人：记录人：培训人员签名培训内容：1压疮 2跌倒 3给药错误 4管路滑脱5烫伤 6其他：培训小结应培训人数： 实培训人数：培训率： :

第一季度不良事件原因分析 不良事件原因分析 管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素为及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医护患沟通不足护士思想不重视工作强度大用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发