第一季度不良事件原因分析 不良事件原因分析 管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素为及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医护患沟通不足护士思想不重视工作强度大用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S:标准化给药错误发
零件过于靠近板边备料及使用料架方法料未备好置件过快回焊炉温度回焊炉内撞板锡膏内有杂物铜露 锡膏亲金属性差SOP不完善人料架不良MTU振动过大机器振动过大 来料反面人刮刀压力不当停电SMT 墓碑解析上锡量过多 PAD氧化 露铜吃锡 性差存放条件不好抽风刮刀角度不佳吸嘴弯曲置件不稳旧锡膏管制不当备料方法不正确
使用次数超多治具来料不良测试服务器当机待测机器线材不良线材脱落锡膏漏印
鱼骨图鱼骨图定义 鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师HYPERLINK :wiki.mbalibwikiE79FB3E5B79DE9A6A8 o 石川馨石川馨先生所发展出来的故又名石川图鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法它也可以称之为因果图鱼骨图原本用于HYPERLINK :wiki.mbalibwikiE8B4A8E9878FE7AEA1E790
鱼骨图分析法(Cause&Effect/Fishbone Diagram) 鱼骨图是咨询在协助企业进行全面质量管理、流程分析等过程中常见的工具之一。鱼骨图又叫因果图或石川图,是表示质量特性与原因关系的图,是1953年由日本东京大学教授石川馨第一次提出。 鱼骨图的作图要点: (1)明确需要分析的质量问题或确定需要解决的质量特性 (2)召集同该质量问题有关的人員参加“诸葛亮会
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穿刺方法不当 无使用规范临床经验不足经济原因未落实钢针零容忍理论知识未及时更新
构建鱼骨图 (续.)错误的程序未培训症状 (续)太多的 11
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