常州市武进区医疗机构贯彻执行《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》验收申请表申请医疗机构名称:申请人:填报日期: 年 月 日受理部门:受理日期: 年 月 日医疗机构基本情况医疗机构(盖章)名称注册地址邮政编码机构所在地经济性质办非营利性□ 非办非营利性□