1Tablet Ingredients ........................................................................................................................1Table of Contents .........................................

办 麻 醉 卡 所 需 材 料1疾病诊断书(必须病人近期诊断证明)2门诊病历(注明病人近期病情是否需要口服还是肌注麻醉药品及药品名称)3病人身份证户口本原件及复印件4代办人身份证原件及复印件5诊断本疾病的辅助检查报告单6村证明(兹有我村村民ⅹⅹⅹ现患ⅹⅹⅹ癌症疼痛难忍需用麻醉药缓解疼痛由我村村医ⅹⅹⅹ给予肌注村医号ⅹⅹⅹ情况属实特此证明)7根据卫生部文件盐酸哌替啶(杜冷丁)处方为一次用量