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护理文书书写质量标准检查日期: 科室: 检查者: 得分:项目质量标准分值评分方法检查结果三测单按省标要求绘制清晰点圆线直点线分明大小粗细颜色深浅一致页面整洁各项填写正确101.不符合要求一处扣1分2.过敏药物标识错误或未标识一次扣2分护理记录(包括手术护理记录危重护理记录单各种专科护理记录单)简化护理文书书
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②入量:记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内每隔24小时填写1次单位:毫升(ml)③出量:记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内每隔24小时填写1次单位:毫升(ml)(11)自定义项目各医院可根据本院实际及专科特点自行设定记录项目原则贴近临床避免重复简易明了方便记录(12)皮肤情况根据患者皮肤出现的异常情况选择填写如压疮出血点破损水肿等四患者入院护理评估记录单十手
护理书写质量考核检查病区:病床:床号:床号:床号:床号:床号:检查日期:年 月 日项目检查内容标准扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因体温单眉栏齐全图表绘制清洁整齐准确无涂改出入院手术专科等填写准确体重大便次数出入量填写正确过敏试验有记录一次不符扣分 长期医嘱10分眉栏齐全医嘱起始与停止日执行者核对者签名正确清楚无遗漏一次不符扣1分临时医嘱10分眉栏齐全医嘱的执行者
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7具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名8上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任修改和补充时需用红色水笔修改人员须签名并注明修改日期修改须保持原记录清晰可辨医嘱内容:医嘱时间(×时×分)患者床号常规护理饮食药物剂量和用法其他治疗手术前医嘱应写明手术时间麻醉种类手术名称麻醉前用药等医师签名 (四)临时医
护理文书书写质量考核标准科室: 住院部 日期:2015-03-15 :陈向乐住院号:00000052 诊断:肺炎 检查人员:何爱娇 评分: 96分 项目评价内容分值存在问题整改措施效果评价基本要求文字工整,字迹清晰,表达正确,语句通顺,用医学术语;无涂改、刀刮、胶粘、涂黑、连线正确;用笔颜色正确;眉栏无漏项、错项,修改正确,签全名5体温单体温、脉博(曲线清晰、规范)、呼吸和大便次数记
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