病历常见错误点评心内科董克允20115本次点评旨在提高病历质量,减少书写错误,尽量避免医疗纠纷。涉及到的内容绝大多数取自本院病历。极少数内容取自外院病历,但具有相当代表性。一、主诉与现病史时间不一致 主诉丧失肢体自主活动7年。 现病史其家人代诉患者20年前发生脑出血,…… 点评 主诉时间为7年,现病史时间为20年。此种情况并不少见。现病史中“家人代述发生脑出血”只有诊断,没有症状。病史中应首先描述
单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式外科住院病例书写要点一.明确病例书写的重要性病历是诊疗工作中形成的文字图表影像等的总和住院病历是医务人员对通过问诊查体实验室及器械检查诊断和鉴别诊断治疗和护理等全部医疗活动收集的进行分析归纳整理形成的临床工作的全面记录病历的质量是医院(科室医疗组医生)医疗技术水平的直接反映不仅是重要的医疗文书具有法律效力而且是医学教学
住院病历书写质量评估标准科别: 病区: 患者: 病案号: 合计得分:疾病名称: 病案选择形式:自选 死亡 单病种项目缺 陷 内 容扣分标准得分减分理由病案首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单项否决传染病漏报单项否决血型或HBsAgH
病历评估标准中单项否决(共计21项)1.﹡无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写入院记录2.﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成3.﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成4.﹡疑难或危重病例一周无科主任或(副主)任医师查房记录5.﹡无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成6.﹡无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成7.﹡抢救记录抢救医嘱未
青县中医医院入院护理病历评估表: 性别: 年龄: 民族: 职业: 科室: 床号: 病案号: 婚姻: 文化程度: 籍贯: 宗教信仰: 发病节气: 入院方式入院日期记录时间中医诊断西医诊断主
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住院病历质量评价标准牛建华第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页)??? 系病案首页中临床医师所填写的内容应在患者出院前由住院医师准确完整地填写出院病历不应有空白首页出现第二条 ?血型HBsAgHCV-AbHIV-Ab书写错误???????? 住院医师应将患者住院期间检查的血型HBsAgHCV-AbHIV-Ab的结果准确填写在首页血型HBsAgHCV-AbHIV-Ab一栏中不得有误 经医院主管部
单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级病情评估管理制度 农一师医院神经外科 2012-09-021明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施2制定患者评估的项目重点范围评估标准与内容时限要求记录文件格式评估操作规
病人病情评估流程主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字 :
病人病情评估流程主管医师将评估结果告知患者并签字住院期间根据病情变化随时评估主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程医务科根据情况报上级审签凡大手术病例科主任组织全科进行术前讨论重大手术报告审批工作流程审签同意后方可进行手术填写《重大手术审批表》上报医务科讨论记录记入病程由上级医师审阅签字主管医师术后24小时内查看病人麻醉师对病人行术后评估急诊手
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