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情况调查表一企业基本信息企业名称XXX注册地址XXX社会信用代码XXX注册类型成立时间占地面积XXX员工人数XXX涉及危险化学品企业类型(生产使用储存经营)生产危险化学品许可证种类危险化学品生产许可证危险化学品证件证号XXX危险化学品证件许可范围XXX危险化学品证件证照有效期至生产经营地址XXX企业主要负责人XXX联系XXX主要负责人资格证证号和有效期Xxxxxxx 至企业分管负责人X
抗菌药物临床应用情况调查表内容数值备注1.抗菌药物以药品通用名计(种)不包括抗结核药寄生虫药抗病毒药植物类药及局部用药以药品品规计(个)其中:抗菌药物口服剂型品规数(个)抗菌药物注射剂型品规数(个)三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数(个)三代及四代头孢菌素注射剂型品规数(个)碳青霉烯类注射剂型品规数(个)氟喹诺酮类口服剂型品规数(个)氟喹诺酮类注射剂型品规数(个)深部抗真菌类品规
表4-1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表_______________医院 病历号:_________________ 序号: 抽样时间:200__年 月 日至200__年 月 日 出院人数_________1基本情况性别 男女 年龄__
门诊日志书写情况强调主要有:1每项不能漏项2就诊日期:每个就诊病人必须填写就诊日期有好多只写了就诊第一个病人的就诊日期以下就不填有些只打点点3年龄项:没有填写岁字只写了数字例写10只写数字可以看作10岁10月10天4单位或住址项农村必须写到XX组城镇要写到XX门牌号不能写大地址学生要写明(大中小)学生工作单位写:XX学校XX年级XX班幼托儿童也是如此XX幼儿园XX(大中小)班5职业栏:必须按
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附件企业用工情况调查表 表 号:杭民调办〔2010〕15号 制表机关:杭州市民情民意调查办公室 批准机关:杭州市统计局 批准文号:杭统〔
供方基本情况调查表MXRE—QR—18— 本着实事求是互利互惠的供需关系原则以下请各供方依实际进行自我评价并适当提供相应的事实证明文件和质量保证能力的证明文件以便于本组织正确做出评价供方名称此处供方盖章地址传真联系人职务邮编企业性质:
临床合理用药2010年1
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