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  编号： 工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期： 年 月 日填表说明：1用钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位的在首页申请人处填写单位全称并加盖单位公章（另提供申请单位组织机构代码和企业营业执照复印件）3受伤害部位栏：填写受伤害的具体部位4诊断时间栏：按初诊时间填写（死亡的按抢救时间）5受伤害经过简述栏：应写明事故发生

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  编号:工伤认定申请表申 请 人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期： 年 月 日填表说明用钢笔或者签字笔填写字迹工整清楚2 申请人为用人单位或者工会组织的在首部申请人处加盖单位公章3受害部位一栏填写受伤害的具体部位4诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写受伤或死亡的按初诊时间填写5受伤害经过简述应写明事故发生的时间地点当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位的程度职业

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  编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期： 年 月 日韶关市人力资源和社会保障局 制 :

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