住院病历质量评价标准患者: 性别: 年龄: 岁 病历号: 床号: 总分:一入院记录25分 得分:书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分一般项目1一般项目填写齐全准确缺项或写错或不规范项 主诉21.简明扼要不超过20个字能导出第一诊断主诉超过20个字未导出第一诊断2 2.主要症状及持续时间
住院病历质量评价标准一病案首页:10分基本要求:准确填写首页各项不能空项缺陷内容:(1)首页医疗信息未填写即为乙级病历病历书写不使用蓝黑墨水碳素墨水书写即为乙级病历(2)传染病漏报即为乙级病历(3)缺科主任或副主任医师以上人员签名 扣3分(4)缺主治医师签名扣2分(5)缺住院医师签名扣2分(6)门(急)诊诊断未填写扣1分(7)门(急)诊填写有缺陷扣分(8)入院诊断未填写扣2分(9)入院诊
住院病历质量评价标准(试 行)说 明一本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准第十二部分病案管理质量只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)二对环节病历质量进行评价时按评价标准查找病历中存在的缺陷但不评定病历等级可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价例如:抽查手术患者手术后三天非手术患者入院后五天的病历三
费县人民医院住院病历书写质量评分标准科 别: 住 院 号: 患者: 合计得分: 病案等级: 填表日期: 项目缺陷内容扣分标准扣分一 首页(5分)诊断手术操作名称未填写或填写错误2分其他项目未填写或错误或不规范分项缺科主任主治医师或住院医师
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住院病历书写质量科室评价标准患者 住院号 主管医师 评价医师 得分 项目 分值书写标准及要求评价标准及扣分基本要求4中文书写格式墨水统一内容完整字迹清晰无涂改修改错字用双横线划在错字上同页不超3处或10个字48小时内上级医师修改签名注明修改时间有涂刮粘贴擦每处扣1分修改不及时未签全名签名不认空项一处扣分病案首页
住院病历质量评价表科别: 患者: 病案号: 检查者:上级医师:主治〇副高〇正高〇 住院医师: 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整正确规范某项未填写填写不规范填写错误0.5项一般项目1一般项目填写齐全准确缺项或写错或不规范0.5项主诉2简明扼要不超过20
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住院病历质量评价表项目分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣分标准病案首页10分准确填写首页各项不能空项缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5项出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺
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