Aplete Case History (Record)Name: XiemeichangAge: 28 years oldSex: MaleMarital Status: MarriedOccupation: Civil servantAddress: The 6th building of Houdehuayuan Ganzhou cityUnits: Ganzhou city p
病历患者XXX男25岁春季入院 主诉:无明诱因高热1天晕厥5 min 现病史:1天前无明诱因出现高热头痛呕吐腰痛无尿1 h前上厕所时突然昏倒意识丧失约5 min无抽搐发病以来无咽痛咳嗽大便正常来我院就诊以流行性脑脊髓膜炎收入院 患者入院后精神食欲差二便正常睡眠尚可体重无明显改变 既往史:既往身体健康近半年在外打工 体格检查:体温41℃脉搏108次min呼吸26次min血压测不到神志清楚精
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老年病病历一老年病病历书写要求参照一般病历内容及要求但应注意下列事项:(一)病史1.亚太地区规定以≥60岁WHO以≥65岁为老年2.一般项目中应记录病史供给者及病史可靠程度3.老人由于耳聋语言困难健忘和智力障碍常不能确切地提出主诉和突出主要症状采集病史必须耐心细致热忱体贴可先询问患者本人表达不清之处随时请亲属解释然后再系统地询问最知情的亲属以期获得尽可能正确的如对病史可靠性有怀疑要随时对老
《病历书写基本规范》(卫医政发【2010】11号)第1条至第3条和《医疗机构病历管理规定》(卫医发【2002】193号)第2条指出:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等的总和包括门(急)诊病历和住院病历病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为病历和病案是两个不同的概念目前公认的概念是:从病历的
在法律法规之后属部门规章二 《病历书写基本规范》的施行时间2010年3月1日三病历的作用与意义1医疗活动的真实记录2疾病诊断与治疗的重要依据3争议与事故处理的法定证据(一)必须建立门诊急诊留观病历(二)门(急)诊病历包括:首页病历记录化验单医学影像检查等其中:病历记录分为初诊和复诊记录(二)急诊病历书写应具体到分钟(三)留观者应建立留观病历重点记录:病情变化诊疗措施患者去向(四)经历抢救者应书
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发现血压升高2年反复头晕3天患者诉2年前体检时发现血压升高血压最高可达146100mmHg无明显头晕头痛恶心呕吐等特殊不适曾于当地医院就诊诊断为高血压病未规律服药血压控制欠佳3天前无明显诱因下出现头晕伴恶心无呕吐呈天旋地转感活动转颈及体位改变可加重休息稍可缓解无头痛耳鸣一过性黑曚晕厥等无四肢乏力全身大汗无心悸麻木视物模糊无压榨性胸痛肩背部放射濒死感等现为求系统治疗前来我院门诊拟高血压病收入我
附表1 门 诊 病 历 书 写 质 量 检 查 表医院名称: 科室: 患者: 病案号:疾病名称: 入出院日期:
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