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    住院病历质量评价表项目分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣分标准病案首页10分准确填写首页各项不能空项缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5项出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺

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    临床科室运行病历质量评分表(100分)项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明入院记录30分住院医师书写主治医师审签缺入院记录丙级围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生演变诊疗等方面的详细情况专科病历按本专科要求记录主诉:1.简洁明了一般不超过20字2.主要症状或体征及持续时间3.能导出第一诊断现病史:1.应与主诉一致有鉴别诊断2.能反映本次疾病的发生演变诊疗过程3.内容包括发病情况主要症状

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    住院病历质量评价标准一病案首页:10分基本要求:准确填写首页各项不能空项缺陷内容:(1)首页医疗信息未填写即为乙级病历病历书写不使用蓝黑墨水碳素墨水书写即为乙级病历(2)传染病漏报即为乙级病历(3)缺科主任或副主任医师以上人员签名 扣3分(4)缺主治医师签名扣2分(5)缺住院医师签名扣2分(6)门(急)诊诊断未填写扣1分(7)门(急)诊填写有缺陷扣分(8)入院诊断未填写扣2分(9)入院诊

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    住院病历质量评价标准(试 行)说 明一本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准第十二部分病案管理质量只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)二对环节病历质量进行评价时按评价标准查找病历中存在的缺陷但不评定病历等级可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价例如:抽查手术患者手术后三天非手术患者入院后五天的病历三

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    费县人民医院住院病历书写质量评分标准科 别: 住 院 号: 患者: 合计得分: 病案等级: 填表日期: 项目缺陷内容扣分标准扣分一 首页(5分)诊断手术操作名称未填写或填写错误2分其他项目未填写或错误或不规范分项缺科主任主治医师或住院医师

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