BJDA-D-(XK)(AJ)W-31-0 申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表企业名称药品经营许可证号企业地址邮 政 编 码申报定点类别企业申报事由及自查情况: 受理部门检查情况:检查人签字: 年 月 日受理部门审查意见:盖章 年 月 日注:编号为38-19-01、38-19-03、38-19-07、38-19-08适用此表。
BJDA-D-(XK)(AJ)W-39-0供2009年度换发《药品经营许可证》用 麻醉药品和第一类精神药品定点批发经营申请表填表日期:年月日申请企业名称(加盖公章)《药品经营许可证》证号法定代表人《行政许可决定书》编号有效期至联系人联系企业注册地址麻醉药品仓库地址许可经营的范围麻醉药品和第一类精神药品原料(供医疗、科研、教学用小包装)麻醉药品
BJDA-D-(XK)(AJ)W-28-0 药品生产企业申报麻醉药品、精神药品定点生产申请表企业名称注册地址邮编企业法定代表人联 系 人药品生产许可证编号GMP证书编号申报定点生产药品药品名称管制类别境外委托加工生产境外委托企业名称地址委托生产药品名称管制类别药品质量标准每年拟生产数量
BJDA-D-(XK)(AJ)W-26-0 麻醉药品和精神药品实验研究立项申请表药品情况药品名称英文名称汉语拼音化 学 名其他名称剂型原料药制剂申请机构名称盖章组织机构代码或《药品生产许可证》编号法定代表人注册地址邮政编码生产地址(生产企业填写)邮政编码联 系 人联系电子信
《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地 址邮政编码床 位 数平均日门诊量具有麻醉药品第一类精神药品处方权执业医生数量医疗机构公章:年 月 日药学部门负责人签章医疗机构 法定代表人(负责人)签章批准单位意见审核人签字: (公章)年 月 日注:口腔医疗机构在床位数栏需同时填写床位
BJDA-D-(XK)(AJ)W-33-0 麻醉药品、第一类精神药品区域性批发企业从定点生产企业采购申请表经营单位经营企业名称许可证号地址邮编联系人传真生产企业生产企业许可证号地址邮编联系人传真拟采购品种情况品名规格批准文号批号采购数量额峨
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BJDA-C-(ZD)(XK)(AJ)-26-2 \* MERGEFORMAT 4 麻醉药品和精神药品经营审批(麻醉药品和第一类精神药品区域性批发企业从定点生产企业采购麻醉药品和第一类精神药品的批准)许可项目名称:麻醉药品和第一类精神药品区域性批发企业从定点生产企业采购麻醉药品和第一类精神药品的批准编号:38-19-05法定实施主体:北京市药品监督管理局依据:1.《麻醉药品和精神药品管理条例》
BJDA-D-(XK)(AJ)W-40-0供2009年度换发《药品经营许可证》用 第二类精神药品定点批发经营申请表填表日期:年月日申请企业名称(加盖公章)《药品经营许可证》证号法定代表人主管第二类精神药品质量负责人企业责任人《行政许可决定书》编号有效期至联系人联系企业注册地址第二类精神药品仓库地址许可经营药品范围第二类精神药品制剂第
BJDA-D-(QT)(AJ)W-1-0 麻醉药品和精神药品生产(需用)计划申请表企业名称注册地址邮编企业法定代表人联 系 人药品生产许可证编号GMP证书编号定点生产批件号拟生产药品名称药品批准文号管制类别需用药品名称前3年下达计划生产(需用)量年年年实际生产(需用)量库存量
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