湖北省教师资格申请人员体检表现学历层次: 学院(所中心) 年龄性别婚否民族 一寸照片籍贯工 作单 位华中师范大学联系既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他 受检者确认签字: 五官科裸 眼视 力右矫 正视 力右矫
湖北省申请认定教师资格人员体检表性别出生日期年 月 日二寸免冠近照文化程度民族职业婚否籍贯省 市 县既往病史现住址(骑缝章)(以上由本人如实填写)五官科眼祼眼视力右矫正视力右医师意见签字左左其它眼病色觉检查采色图案及编码单颜色识别:红绿紫兰黄耳听力右 米耳疾左 米 鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃其它外科身高Cm体重kg皮肤医师意见签字
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山东省申请教师资格人员体格检查表编 号一寸照片姓 名 既往病史肝炎主检医师意见:签名:结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名:其他眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数检查者医师意见:签名:左:左:矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿
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