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  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　药 品 不 良 反 应 事 件 报 告 表报告类型：新的□ 严重□ 一般□　首次报告□ 跟踪报告□ 报告来源：医疗机构□ 药品经营企业□ 药品生产企业□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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  药品不良反应报告表企业名称： ： 报告日期： 年 月 日患者：性别：男□女□出生日期： 年 月 日民族体重(kg)国家药品不良反应：有□无□不详□病历号门诊号工作单位或住址：：既往药品不良反应情况：有□无□不详□原患疾病不良反应名称不良反应发生时间：年 月 日

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  《药品不良反应报告表》填表说明一《药品不良反应报告表》是药品安全性监测工作的重要档案需要永久保存务必要用钢笔填写填写的内容和字迹要清楚整洁不用不规范的符号代号不通用的缩写和草体签名二编号一栏由省自治区直辖市药品不良反应监测机构填写按以下安排列方式：省（自治区 医疗预防 直辖市） 市（地区） 县（区） 保健机构

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  附表1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表单位：国家食品药品监督管理局药 品 不 良 反 应 事 件 报 告 表新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：　　　　　　　　　　 部门：　　　　　　 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期：　　　年　

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  国家药品不良反应监测系统的使用 刺激性干咳迅速流行于欧洲亚洲（以日本为主）北美拉丁美洲的17个国家 工 作 背 景 3报 告 时 限 医疗机构一般：30日新的：15日严重的：15日死亡：立即输入：（联通用户）（电信用户）报表填写要求原患疾病ADR名称不准确或不正确ADR诊断缺乏客观依据没有记录动态过程处理措施及ADR转归 个人