护理文书书写质量考核标准科室: 住院部 日期:2015-03-15 :陈向乐住院号:00000052 诊断:肺炎 检查人员:何爱娇 评分: 96分 项目评价内容分值存在问题整改措施效果评价基本要求文字工整,字迹清晰,表达正确,语句通顺,用医学术语;无涂改、刀刮、胶粘、涂黑、连线正确;用笔颜色正确;眉栏无漏项、错项,修改正确,签全名5体温单体温、脉博(曲线清晰、规范)、呼吸和大便次数记
护理文书书写质量标准检查日期: 科室: 检查者: 得分:项目质量标准分值评分方法检查结果三测单按省标要求绘制清晰点圆线直点线分明大小粗细颜色深浅一致页面整洁各项填写正确101.不符合要求一处扣1分2.过敏药物标识错误或未标识一次扣2分护理记录(包括手术护理记录危重护理记录单各种专科护理记录单)简化护理文书书
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乐东县人民医院护理文件书写考核标准项目质 量 标 准分值检 查 方 法扣 分 方 法 一病历书写规范20分1记录内容客现真实准确及时完整5问病人及查看医生记录了解是否相符一处做不到扣1分2运用医学术语表述正确字迹清晰文字工整5查看记录一处做不到扣0.5分3正确使用墨水版面整洁无涂改5查看记录一处做不到扣l分4.书写合格率>855计算总得分达不到扣2分 二体温单10分1填写眉栏及时准确完整各点
护理书写质量考核检查病区:病床:床号:床号:床号:床号:床号:检查日期:年 月 日项目检查内容标准扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因扣分原因体温单眉栏齐全图表绘制清洁整齐准确无涂改出入院手术专科等填写准确体重大便次数出入量填写正确过敏试验有记录一次不符扣分 长期医嘱10分眉栏齐全医嘱起始与停止日执行者核对者签名正确清楚无遗漏一次不符扣1分临时医嘱10分眉栏齐全医嘱的执行者
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广州新海医院护理文件书写质量考核标准项 目考 核 标 准分 值体温单20分页面整洁3准确填写楣栏项目页码3记录入院转入分娩死亡时间3按常规或医嘱测量TPR绘制准确规范4底栏记录准确符合规范与医嘱要求4各种符号计量单位使用准确3医嘱单20分正确及时执行医嘱有执行时间签全名5执行转科迁床医嘱更改无漏项5执行取消医嘱签名符合规定要求4皮试有结果记录准确3执行备用医嘱有记录无漏项2临床护理记录5
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