宜兴市善卷骨科医院工作人员职业暴露个案登记表一基本情况性别:1.男 2.女职业:1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述(原因受伤程度):发生状况:1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离洗消 7.采集处
职业暴露登记表一基本情况姓 名性别年龄工龄职业工作单位现业史岗位名称起止年限工作描述既往发生职业接触的情况时间地点接触方式采取的措施个人防护用品的使用情况是否接受过专业操作培训是否接受过职业安全卫生操作培训二本次接触方式(一)接触皮肤 无破损 □ 有破损 □粘膜 □接触部位:接触面积: cm2接触量和时间最小接触时间短 □
洛阳市中心医院医务人员职业暴露登记表一基本情况 性别年龄工龄岗位科室职务暴露时间暴露地点暴露时从事何种医疗活动是否接受艾滋病等安全培训二暴露方式(一)接触暴露皮肤:破损未破损粘膜部位接触面积(㎝2)暴露量与暴露时间最小时间短( )最大时间长( )污染物来源血液( )何种体液( )其它( )(二)针刺伤或锐器割伤器械类型空心针( ) 实心针( ) 其它( )损伤程
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艾滋病职业暴露个案登记表一.基本情况编 号性别年龄工龄 职 业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二.暴露方式(一)接触暴露1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □2. 粘膜 □3. 接触部位4. 接触面积cm25. 暴露量和时间量小暴露时间短 □ 量大暴露时间
执业暴露随访登记表性别职业工龄科室暴 露类 型暴 露 部 位暴 露程 度暴露源情 况暴露应急处理随 访 处 理血清学检查时间项目结果项目结果项目结果当日4周8周3个月6个月一年防控药物使用情况结 论随访检查时间:艾滋:当日 4周 8周 三月 六月 一年 乙肝:当日 三月 六月 丙肝:当日 4周 三月 六月 梅毒:当日 4周 三月 暴露类型:锐器伤血液污染Created w
医务人员职业暴露情况登记表:________性别____年龄_____ 科室________________________暴露时间:_______年____月____日_______时工作类别医生②护士③助产师④技师⑤行管人员⑥医疗服务人员暴露之前是否接种过乙肝疫苗:①是②否接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间小于5年②大于5年③大于十年既往传染史HIV感染或携带 ①有②
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医务人员血液体液职业暴露登记表一基本情况姓 名性 别年 龄职 业科 室发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动二暴露方式(一)接触暴露1皮肤 无破损 □ 有破损 □2黏膜 □3接触部位4接触面积Cm25污染物来源(1)血液 □(2)何种体液(3)其他: (二)针刺或锐器割伤1何种器械(1)空心针 □(2)实心针
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