河南省二三级综合医院病历质量考评细则河 南 省 卫 生 厅二 〇 〇 九 年 七 月说 明一本考评细则分八个部分实行量化百分制其中基本要求占4分病案首页占5分入院记录占15分病程记录占45分医嘱占10分知情同意书占3分辅助检查申请单及报告单占3分护理文书占15分二此考评细则为中西医各科通用结合本专业实际应填则填三与本科无关的项目不扣分每项扣分扣完为止不倒扣分四每份病
医院病历质量评分表考评科室: 病历类型:运行 □ 存档 □ 考评时间: 年 月项目分值基 本 要 求考 核 内 容扣分标准扣分情况(病历序号)点评12345病案首页10分准确填写首页各项内容不能空项首页医疗信息未填写乙级传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2缺质控医师护士签名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺
住院病历质量考评表住院号 科室评分 院考评分项目扣 分 标 准科扣分院扣分病案首页(10分)未填写或传染病漏报-10分缺中初级或高级医师科主任签名-2分或-3分缺门诊或入出院诊断-1分或-2分/项院内感染手术操作药敏未填-2分项有缺陷-0.5分项病理未填-
临床科室运行病历质量评分表(100分)项目评估要素缺陷内容标准实扣分说明入院记录30分住院医师书写主治医师审签缺入院记录丙级围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生演变诊疗等方面的详细情况专科病历按本专科要求记录主诉:1.简洁明了一般不超过20字2.主要症状或体征及持续时间3.能导出第一诊断现病史:1.应与主诉一致有鉴别诊断2.能反映本次疾病的发生演变诊疗过程3.内容包括发病情况主要症状
病历质量评分标准 科室 住院号 得分 质控员 项目及分值考核内容及扣分标准实得分基本要求5分字迹清晰(2分)无错别字自造字(1分)刮涂抹改(丙级)签名易辨认(2分)页码注释清楚(1分)楣栏无缺项(1分)病历排序规范(2分)各级医师代签名(丙级)病案首页10分填写齐全不缺项(每空白1项-0.5分)
住院病历质量评价表科别: 患者: 病案号: 检查者:上级医师:主治〇副高〇正高〇 住院医师: 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整正确规范某项未填写填写不规范填写错误0.5项一般项目1一般项目填写齐全准确缺项或写错或不规范0.5项主诉2简明扼要不超过20
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单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级单击此处编辑母版标题样式外科住院病例书写要点一.明确病例书写的重要性病历是诊疗工作中形成的文字图表影像等的总和住院病历是医务人员对通过问诊查体实验室及器械检查诊断和鉴别诊断治疗和护理等全部医疗活动收集的进行分析归纳整理形成的临床工作的全面记录病历的质量是医院(科室医疗组医生)医疗技术水平的直接反映不仅是重要的医疗文书具有法律效力而且是医学教学
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河北省住院病历书写质量评估标准医院: 科别: 患者: 病案号:项目分值基本要求 缺 陷 内 容扣分标准备注病案 首页10分准确填写首页各项不能有空项出院诊断未填写单项否决 手术信息未填写或填写错误(指手术科室并做了手术的病历)单项否决无主(副主)任医师签字 (二级以下医院无科主任签字)5入
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