可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系: A.患者
可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 编 码:? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电
可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 编 码:? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮 编: 联系电
#
可疑医疗器械不良事件报告 报告来源: 生产企业??经营企业??使用单位??个人?? 报告日期: 单位名称: 编 码: 系统自动生成 联系地址: ? 联系: 邮编: A.患者 姓 名: ? 年 龄: 年龄: 出生日期: 性 别: 男??女?? 电 话: 预期治疗疾病与作用: 提示:录入多个时以分号()隔开 B.不良事件情况 事件主要表现: 器械故障: 主要伤害: 事件发生日期:
附件1: 可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 国家食品药品监督管理局监制报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮编: 联系:
#
附件1: 可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 国家食品药品监督管理局监制报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称: 联系地址: 邮编: 联系:
附件4:医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称(单位盖章): 联系地址: 邮编: 联系: 编码:? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?A.患者
附件1: 可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 编 码:? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称: 联系地址:
违法有害信息,请在下方选择原因提交举报