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  单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级《药品不良反应报告和监测管理办法》相关表格填写要求国家药品不良反应监测中心2011年6月27-28日《药品不良反应报告和监测管理办法》 2011年5月4日发布自2011年7月1日起施行《办法》中针对不同报告类型提供了三份表格 附表： 1．药品不良反应事件报告表 2．群体不良事件基本信息表

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  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　药 品 不 良 反 应 事 件 报 告 表报告类型：新的□ 严重□ 一般□　首次报告□ 跟踪报告□ 报告来源：医疗机构□ 药品经营企业□ 药品生产企业□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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  药品不良反应报告表企业名称： ： 报告日期： 年 月 日患者：性别：男□女□出生日期： 年 月 日民族体重(kg)国家药品不良反应：有□无□不详□病历号门诊号工作单位或住址：：既往药品不良反应情况：有□无□不详□原患疾病不良反应名称不良反应发生时间：年 月 日

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  附表1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　制表单位：国家食品药品监督管理局药 品 不 良 反 应 事 件 报 告 表新的□ 严重□一般□　　　 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□　　编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：　　　　　　　　　　 部门：　　　　　　 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期：　　　年