解放军总医院医疗不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分A.患者 1.患者:2.年龄:3.性别:□ 男□ 女4.病区 床号 病案号5.临床诊断: 6.在场相关人员:B.不良事件情况 6.事件主要表现: 7.事件发生
护理不良事件报告表科室:当事人职称工作年限报告人及与当事人关系患者诊断住院病历号发生时间上报时间发生经过(发生时间地点事件内容产生后果采取的补救措施及结果:) 报告人签名: 日期
严重不良事件报告表试验相关研究药物名称研究药物分类□中药□化学药品□预防用生物制品□治疗生物制品□其它临床试验批准文号研究分类□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□生物等效性试验□其它□首次报告(日期: 年 月 日)□随访报告申办单位申办单位名称申办单位地址 传真研究单位研究机构名称研究机构地址 传真受试者拼音首字母缩写受试者(药物随即)编码出生日期 年
附件1: 可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 编 码:? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?报告来源:? 生产企业 ? 经营企业 ? 使用单位 单位名称: 联系地址:
严重不良事件报告表项目伦审编号:报告日期:报告人:报告类型? 首次报告 ? 随访报告 ? 总结报告方案编号研究名称编号主要研究者单位申办者试验药品或医疗仪器名称不良事件信息受试者代号出生年月年龄? 男性 ? 女性疾病诊断SAE发生日期不良事件详细情况(包括实验室检查结果)处理措施:? 继续用药 ? 减小用量 ? 暂停用药后又恢复 ? 停止用药结
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护理不良事件报告表病房:当事人职 称工作年限床号姓 名住院号护理级别诊 断发生时间上报时间发生经过(发生时间地点事件内容产生后果采取的补救措施及结果:)报告人签名: 日期: 年 月 日科室讨论分析(原因责任人定性整改措施处理意见):签名:
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严重不良事件报告表(Serious Adverse EventSAE)报告类型□首次报告 □随访报告 □总结报告报告时间: 年 月 日医疗机构及专业名称申办单位名称试验用药品名称中文名称英文名称药品类别□中药 □化学药 □新生物制品 □放射性药 □进口药 □其它第 类临床研究分期□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □生物等效性试验 □临床
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