不 良 事 件 上 报 汇 总 表科室 年度 序号上报日期床号住院号年龄性别诊断上报人种类处理结果This document was truncated here because it was created in the Evaluation Mode. :
XX医院不良事件上报记录本 科 室 ______________ 年 度 不良事件上报表记录日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分A.患者 患者:年龄:□ 男 □ 女科室: 床
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解放军总医院医疗不良事件报告表 报告日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分A.患者 1.患者:2.年龄:3.性别:□ 男□ 女4.病区 床号 病案号5.临床诊断: 6.在场相关人员:B.不良事件情况 6.事件主要表现: 7.事件发生
不良事件呈报表当事者姓 名科别职称不良事件发生时间病 员姓 名卢西伦性 别男住 院 号245744年 龄57诊 断直肠癌术后不良事件上报种类:□给药差错 □压疮 □跌倒 □管路滑脱 □意外事件 □其他不良事件发生经过: 卢西伦直肠癌术后第十二天于2011年12月24日3:00病人在夜间打喷嚏时不小心将胃管拖出夜班护士
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护理不良事件主动上报表基本信息1.发生时间: 年 月 日 时 分星期 2.发生地点: 病房□治疗室 □处置室 □病室 □其它 3.责任人:职务 职称 任职年限 年4.发现人:职务 职称 任职年限
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